Que vaut le travail sur protocoles ?

Le monde hospitalier est envahi de procédures et de protocoles, et cela provoque souvent l’agacement, voire l’hostilité des professionnels, qui y voient avant tout chose limitation de leur liberté, ou pour mieux dire une mécanisation, une déshumanisation de leur métier.

Mais qu’en est-il exactement ?

DU CÔTÉ DE L’IMPOSTURE ?

L’essor des protocoles est contemporain de la grande vague de la « démarche qualité ». On sait bien ce qu’il en est : la démarche qualité se caractérise par une profonde ambivalence : il est indiscutable en effet que la mise en place de la démarche qualité s’est accompagnée d’une amélioration de la qualité (même s’il n’est pas si simple de faire la part des causes et des conséquences) ; mais il est tout aussi indiscutable que la démarche qualité vise très souvent à démontrer qu’on peut faire aussi bien, voire mieux, avec moins de moyens.

Il y a d’autre part une confusion qui fait mettre dans le même sac les contraintes de la démarche qualité et celles de la traçabilité. Certes les deux sont liées, et la seconde fait partie de la première ; pour autant il ne s’agit pas exactement du même problème. Toujours est-il que s’agissant de la traçabilité on va retrouver la même ambivalence : on sait bien que la formule « dire ce qu’on fait, faire ce qu’on dit » a toute chance de n’être en pratique qu’un slogan, voire un simple jeu de mots ; d’un autre côté, et malgré les récriminations des professionnels concernés, l’expérience courante montre que l’inverse est très souvent vrai : ce qui n’a pas été écrit n’a pas été fait.

Quant aux résultats dont se flattent les démarches qualité, on sait bien qu’ils demandent à être reçus avec prudence, tant ils sont souvent un peu trop spectaculaires, avec des diminutions de 50% de tel indicateur, mettons la mortalité (à se demander quand on les additionne si on ne va pas bientôt se retrouver rendu au dessous des 0%), qui sont trop souvent démentis quelques années plus tard par une nouvelle mode. Et il n’est pas jusqu’à la nature des indicateurs qui ne pose problème, mais là aussi de manière ambivalente : par exemple l’un des indicateurs majeurs de la lutte contre les infections nosocomiales est la consommation de solution hydro-alcoolique ; d’un côté on aurait du mal à imaginer un indicateur plus biaisé (pour ne rien dire que l’intérêt que peuvent y trouver certains industriels) ; de l’autre il semble très bien corrélé à la baisse objective du nombre des infections nosocomiales.

On voit donc que les choses sont très mélangées. Quand on examine d’un peu plus près, et surtout avec un peu plus d’objectivité, ce qu’il en est de la démarche qualité ou de la traçabilité, on est vite contraint d’admettre, même si c’est de très mauvaise grâce, que les résultats allégués sont objectivement constatables.

Et s’il en allait de même pour les protocoles ? Bref, que vaut le travail sur protocoles, et quelle et la liberté qu’il convient de prendre à leur égard ? Cette question est d’importance car les soignants sont très souvent rétifs à la notion même de protocole.

QU’EST-CE QU’UN PROTOCOLE ?

On peut définir un protocole comme un document décrivant une manière standardisée de réagir dans un type donné de situation.

L’exemple le plus simple de protocoles est le lavage des mains. Il existe à l’évidence de multiples manières de se laver les mains, et il n’y a guère de raisons de penser que l’une est plus efficace que n’importe quelle autre. Mais ce que le protocole vise à garantir c’est qu’aucune zone ne sera oubliée, et que toutes les zones seront lavées avec la même énergie. On peut donc envisager plusieurs protocoles également pertinents ; ce qui en revanche ne peut être nié, c’est qu’on améliore le résultat en faisant d’une activité réflexe une activité consciente.

Le premier protocole que j’ai mis en place dans ma pratique était intitulé « Prise en charge des escarres ». Avec toute la tendresse que je porte à mes infirmières d’alors, force était de constater en effet que les stratégies déployées n’obéissaient à aucune règle, aucun principe, qu’elles étaient basées sur l’intuition, chacune y allant de sa petite recette personnelle qui avait si bien marché. « Mais si tu te rappelles la dame qui avait les pieds dans un état, eh bien... » Alors j’ai demandé qu’on essaie de vérifier un peu les choses et qu’on se cale tous sur la même pratique, à seule fin de pouvoir en dire quelque chose.

Et cela fonctionnait comme suit :
 Le protocole avait été établi en commun.
 Il s’appliquait strictement.
 Quand une infirmière décidait que le protocole ne devait pas être appliqué, elle ne l’appliquait pas ; sa seule obligation était d’en informer le médecin avant de faire le soin.
 Tout protocole pouvait toujours être remis en cause, mais tant qu’il ne l’avait pas été, on l’appliquait.

Il importe de noter ici que, précisément, la mise en pratique de la stratégie de protocoles aura été particulièrement difficile à obtenir : on sentait bien que le simple fait de demander une standardisation des attitudes, bien qu’elle fût gagée sur l’absolue liberté d’écrire, de modifier, d’évaluer tous les protocoles, était vécu comme la dépossession d’un privilège imprescriptible.

Or le but du protocole était triple :
 Vérifier que l’infirmière savait reconnaître une escarre. Vous croyez que c’est simple ? Alors déballez les pansements que vous avez dans votre service. Et regardez bien : dans un nombre non négligeable de cas, vous découvrirez alors que, vu son siège, l’escarre en question n’est pas une plaie de pression ; et que sous le mon d’escarre on vous soigne ici une plaie artéritique, là un mal perforant diabétique, et qu’on a oublié de vous le signaler alors qu’il y avait un travail urgent à faire. Le fait de prendre en charge une escarre imposait à mes infirmières de sortir une feuille spécifique, ce qui leur imposait de prendre position sur la nature de la plaie.
 Vérifier que tout le monde avait fait le travail. Le recto de la feuille spécifique était consacré à l’examen médical, et le protocole interdisait à l’infirmière de faire le soin tant que le recto n’était pas rempli. Je mettais en scène par là que l’escarre n’est que la traduction cutanée d’une maladie générale, et que la scarlatine ne se traite pas en mettant de la pommade sur les boutons. Je voulais que l’infirmière intègre que ses soins ne serviront à rien si le médecin n’avait pas fait sa part de travail.
 Très accessoirement, vérifier qu’il est possible de rationaliser les soins en limitant le vocabulaire des produits utilisés.

On voit donc que le protocole n’a de sens que s’il est appliqué strictement. Sinon on ne peut en tirer aucune conclusion. Cela ne signifie pas qu’il ne faut pas réfléchir, mais simplement que si la réflexion aboutit à une modification de stratégie, il faut s’être donné les moyens de le noter et de l’évaluer : cela servira à faire évoluer le protocole.

LES PROTOCOLES SONT-ILS LÉGITIMES ?

La critique essentielle qu’on leur fait porte précisément sur ce point : est-il possible en médecine de définir des procédures standardisées, et ces procédures peuvent-elles être aussi efficaces qu’une réponse à chaque fois personnalisée ?

Disons d’emblée qu’un protocole de soins digne de ce nom ne peut être élaboré qu’en tenant compte des règles de l’art, des données actuelles de la science, et de l’expérience du service. C’est sur ce point que la discussion porte. Or il me semble que les opposants au principe des protocoles méconnaissent une évidence : c’est celle des conditions mêmes de possibilité de leur travail.

Car s’ils travaillent, c’est qu’ils ont un savoir [1] . Mais qu’est-ce que ce savoir, et comment s’est-il constitué ? La réponse est très simple : le savoir du médecin, la savoir de tout soignant n’est rien d’autre que le résultat de l’accumulation des observations faites par tous les médecins et tous les soignants. Ce savoir n’est nullement spéculatif, il est de nature statistique : si je sais que toute pierre lâchée tombe sur le sol, c’est parce qu’on n’a jamais vu de pierre qui ne soit pas tombée ; de même si je sais que la toux est un signe d’infection respiratoire, c’est simplement parce que c’est l’hypothèse qui se vérifie le plus souvent.

On voit tout de suite que la fonction du savoir, comme celle de l’expérience, est d’économiser la pensée : face à un problème donné le savoir est ce qui, au lieu de devoir reconsidérer l’ensemble des éléments, me permet de puiser dans ma réserve de solutions et d’aboutir plus vite au résultat [2] . Mais on voit du même coup que la démarche qui permet d’utiliser son savoir est exactement la même que celle d’un protocole : le savoir n’est rien d’autre qu’un protocole intellectuel par lequel, face à un problème donné, et en l’absence d’indications contraires, je vais fournir une réponse standardisée.

Ou encore, réfléchissons à ce qu’est la loi.

Quand dans une société humaine un problème surgit, la meilleure chose à faire est de s’assembler, de réfléchir à une solution et, cette solution trouvée, de l’appliquer. Mais si le problème se reproduit de manière suffisamment fréquente, alors il est plus simple de décider qu’on va puiser dans l’expérience du passé et qu’au lieu de reprendre la discussion à chaque fois on va appliquer la solution dont l’expérience a montré que c’est la meilleure. La loi est indispensable au fonctionnement des sociétés humaines dès lors qu’elles atteignent un certain niveau de complexité.

Du coup la loi a une double fonction :
 D’abord elle définit une position moyenne, valable dans le cas général. De ce point de vue, la loi est toujours le résultat d’une défaite de l’homme : ce qui serait digne de l’homme, c’est la résolution des problèmes au cas par cas ; mais il se trouve que l’homme n’a pas assez de sagesse pour faire du cas par cas et qu’il se trouve mieux conduit par un bout de papier que par son cerveau [3].
 Ensuite elle établit l’égalité, puisque la loi est la même pour tous.

Il s’ensuit que le problème essentiel de la loi est évidemment l’exception. Problème d’autant plus redoutable que la loi génère ses propres exceptions : du fait qu’elle définit une position moyenne, elle définit un domaine de validité, et ce domaine a ses limites auxquelles la loi crée de l’injustice. Et ce problème n’a aucune solution : vouloir le régler c’est vouloir creuser un trou sans bords.

Ce n’est pas le juge qui condamne, c’est le législateur : c’est lui qui définit les peines. Et s’il ne s’agissait que d’appliquer la loi on n’aurait que faire du juge. Le juge est là, certes pour vérifier la culpabilité, certes pour vérifier la régularité des débats, mais surtout pour décider dans quelle mesure on va ne pas appliquer la loi. Problème difficile là aussi que celui de la jurisprudence : d’un côté elle donne au juge le pouvoir de modifier substantiellement l’application de la loi, ce qui revient en pratique à modifier la loi elle-même, et fait poser la question de la séparation des pouvoirs [4] , de l’autre elle constitue la raison d’être du juge.

La loi sert à se dispenser de réfléchir. La loi dit ce qu’on fait dans le cas général. Quand il n’y a pas de raison particulière, quand la situation est standard, on applique la loi de manière quasi mécanique. Mais la loi n’est pas un mur, c’est un signal ; et ce signal me dit : attention, tu as le droit de ne pas appliquer la loi, mais si tu n’appliques pas la loi, il te faut dire pourquoi. Aux échecs, il existe des principes d’action qu’on doit appliquer en début de partie si on veut arriver à une position à peu près saine. On est tout à fait libre de ne pas les appliquer, mais alors il vaut mieux avoir une raison. Dire cela n’est rien d’autre qu’organiser la créativité : s’il y a des sentiers battus c’est parce qu’ils ont fait leurs preuves ; on peut en sortir, mais il est alors prudent de le savoir.

Un protocole n’est rien d’autre qu’un savoir mis en forme de loi.
 Il s’agit d’un savoir, et mon savoir est d’abord fait de l’expérience des autres : dans ce que je sais la part de mes propres découvertes est somme toute assez marginale.
 Il s’agit d’une loi, et comme la loi il dit ce qu’on fait dans le cas général, c’est-à-dire quand on n’a pas de raison particulière de faire autrement. Allons plus loin : le juge n’est pas là pour appliquer la loi : ce qui applique la loi c’est le radar, et pour cela on n’a que faire du juge. Le juge est là pour ne pas appliquer la loi, mais ce à quoi il est alors tenu c’est-à-dire pourquoi décide de ne pas l’appliquer : le juge doit justi-fier ses décisions. De la même manière le protocole dit ce qu’on fait dans le cas général. Tout protocole convenablement écrit laisse toujours au professionnel la possibilité de ne pas l’appliquer ; le professionnel qui choisit de ne pas appliquer le protocole s’oblige simplement à dire pourquoi il a pris cette décision.

On voit que les professionnels qui veulent s’affranchir des protocoles disent du même coup qu’ils veulent agir au cas par cas. Mais disant cela :
 Ils ne voient pas que si les sociétés humaines ont renoncé pour la plupart à une loi qui fonctionne au cas par cas, c’est parce que le cas par cas supposerait un législateur parfaitement sage ; c’est aussi parce que dans la pratique le cas par cas est l’autre nom de la tête du client.
 Ils ne voient pas qu’en décidant de traiter au cas par cas ils dénient toute importance au savoir issu de l’expérience, déniant leur propre savoir au profit du mythe d’une remise en cause radicale à chaque prise en soin. Ce que le protocole dit, c’est qu’il y a des points sur lesquels on s’accorde… Ou encore si on pose
que chaque soignant fait comme il l’entend, alors de deux choses l’une : ou bien l’un d’entre eux a raison et c’est sa stratégie qu’il faut suivre, ou bien personne n’a raison et cela signifie que sur la question posée on ne sait rien.

Mais il y a pire : s’il est une règle absolue, c’est qu’un traitement doit être appliquée avec un minimum de persévérance. Dans l’exemple du traitement des escarres, on sait que les effets sont lents à se produire, et que le pire qu’on pourrait faire est de changer de traitement trop tôt.

Le protocole de soins a la même fonction que la loi. En ce sens, il est à la fois rigoureux et adaptable. Mais il faut également se demander pourquoi on les crée. Et si d’un côté on les crée pour des raisons de type administratif (dire ce qu’on fait, faire ce qu’on dit), de l’autre ils ont pour l’essentiel une fonction pédagogique. Et là les choses se compliquent diablement, car la question est de savoir s’il convient d’enseigner en première urgence la liberté de pensée, ou si c’est la rigueur intellectuelle, ou si c’est les deux, ou si c’est successivement l’un et l’autre.

La fonction pédagogique du protocole ne réside absolument pas dans le fait qu’il faut à un moment l’apprendre. Ce n’est pas la question et d’ailleurs il suffirait de l’avoir dans un classeur pour que chacun s’y réfère. Le protocole sert avant tout à rappeler les conditions de validité de la démarche scientifique.

Pour qu’une démarche scientifique ait une valeur quelconque, il faut qu’elle soit basée sur l’étude d’un nombre suffisant de cas suffisamment homogènes.

Redisons-le : un protocole est une stratégie prédéfinie, établie en tenant compte des « données actuelles de la science », et qui vise à unifier les pratiques, non par désir de normalisation mais simplement pour essayer d’avoir une chance d’en tirer une conclusion.

Le protocole a d’autres fonctions pédagogiques, également essentielles :
 Il rappelle que la loi a une importance.
 Il rappelle que nous sommes théoriquement des scientifiques, et que la rigueur scientifique doit être la préoccupation du soignant.
 Il rappelle enfin cette chose désespérante : il arrive qu’on ait raison tout seul, mais c’est le groupe qui a l’efficacité. Dans une mêlée, le pilier le plus puissant doit tenir compte du fait que l’autre pilier, peut-être, n’a pas la même force.

Je comprends bien ce que disent ceux qui ne veulent pas enfermer les soignants dans un protocole. Mais il faut se méfier, et d’ailleurs je ne suis pas sûr que nous parlions exactement de la même chose. Le but, certes, est que chacun arrive à penser par lui-même. Ce n’est pas faire preuve d’un pessimisme exagéré que de constater qu’on n’en est pas là (et il faudrait se demander ce que devient cette utopie, depuis la République jusqu’à Marx, en passant par les Lumières, avec les échecs que l’on sait). Je me dis que lorsque les principes auxquels je tiens (essentiellement que l’escarre est une maladie générale) seront intégrés, on pourra mettre le protocole à la poubelle. Mais je n’en suis pas certain. Car il y a deux éléments contradictoires à tenir ensemble : d’un côté le soignant ne vaut que par son inventivité, de l’autre c’est un scientifique. Je crois que le problème de la démarche scientifique c’est qu’elle est faite d’une bonne dose d’intuition, d’irrationalité, instantanément récupérée par une rigueur qui, précisément, bannit toute imagination. Cette contradiction est inhérente à la démarche, et il ne sert à rien de vouloir se la cacher.

C’est une question classique en philosophie des sciences : il est classique de dire : « Est objectif ce qui existe en dehors de l’esprit ». Certainement : l’ob-jectif est ce qui est jeté-devant pour que je le regarde comme en dehors de moi. Cependant le travail même d’objectivation, c’est dans mon esprit qu’il se passe, et c’est pourquoi il y a une tradition sensualiste anglaise . Non seulement il est exclu de faire l’économie de l’humain dans le soin, mais je crois que ceux qui ont étudié les conditions de la démarche scientifique ont rapidement noté tout ce qu’elle contient nécessairement d’irrationnel. D’ailleurs il n’y a pas si loin que cela entre la pensée scientifique et la pensée magique : toutes les deux essaient d’apprivoiser le hasard en repérant des séries de faits qui se répètent ; toutes les deux fonctionnent sur des statistiques. La différence c’est que le magicien peut accorder crédit à une statistique sur quelques cas, voire sur un seul (une statistique sur un cas s’appelle un symbole). La révolution scientifique, c’est l’écart-type. Ce point juste pour noter que la science n’est pas une production à part de l’esprit humain, et qu’il y a lieu d’être affectueusement sarcastique, y compris envers mon attachement aux protocoles : je suis très fier d’avoir réussi à imposer cette démarche ; je voudrais être sûr qu’elle a amélioré notre performance...