La sottise se porte bien - commentaires

La sottise se porte bien

Bonjour, Alexandra.

Je peux vous répondre très rapidement : le midazolam n'est pas un médicament en tension de production, il est assez facile d'augmenter la cadence, et les doses utilisées restent faibles. Il n'y a donc pas de pénurie à craindre.

Par contre je songeais à un article sur ce thème. Je voulais l'intituler Rions un peu, mais je ne suis pas sûr que ce soit clair pour tout le monde. Du coup je sursois. Mais voici ce que j'aurais écrit :

Quiconque a un peu flâné sur ce site connaît mon hostilité farouche à toute légalisation de l'euthanasie. Je ne change pas d'avis.

Imaginons maintenant une situation particulière. Simple expérience de pensée tellement l'hypothèse est invraisemblable. Supposons une maladie qui se répande ; il y a des formes graves, et en tel nombre que les moyens de réanimation sont saturés.

On se trouve alors en situation de médecine de catastrophe. Dans ce cas la règle est simple : si on veut sauver tout le monde on ne sauvera personne. La première chose qu'on fait en arrivant sur un site de catastrophe, c'est du tri ; on va sélectionner les malades qui ont le plus de chances de guérir, et on laissera mourir les autres, y compris ceux dont les possibilités de survie ne sont pas nulles.

Pour ces dernières personnes, il n'y a qu'une chose à faire : assurer le confort. Et en pratique par une sédation.

Oui, mais comment ?

On va créer des unités aiguës de soins palliatifs. Il faut dire que médecin de soins palliatifs c'est le type même du job qui s'improvise. La sédation, c'est l'enfance de l'art. Essayez, pour voir.

Oui, mais la fin justifie les moyens. Sans doute comprenez-vous mieux maintenant les cris d'orfraie que je poussais en lisant dans la loi Claeys-Léonetti que la sédation profonde et continue pouvait se pratiquer partout ; y compris à domicile et en institution, en ignorant superbement que pour la sédation les conditions d'environnement et de compétence sont des conditions éthiques. Mais de cela la loi Claeys-Léonetti se garde bien de souffler mot : sédatez toujours, si ça gagne pas ça débarrasse.

Mais dans l'utopie dont je vous parle, il y a pire : la pénurie de professionnels fait qu'on n'a pas les moyens d'en distraire pour dorloter les mourants : il faut tout mettre sur les autres.

Or la raison pour laquelle je ne veux pas d'euthanasie, c'est que je m'engage à assurer le confort des mourants.

Dans ce cas, qui n'a aucune chance de se produire, il est bien plus conforme à l'honnêteté, au lieu de laisser le malade mourir en étant mal pris en charge, de l'expédier d'un bon coup de potassium. J'ai toujours dit que si le problème de l'euthanasie ne se pose pas en France aujourd'hui, je ne dirais pas la même chose si j'étais au nord du Sahel avec pas de morphine et un flingue chargé.

Et voilà comment on pourrait être amené à valider une exception d'euthanasie au seul motif, dont pourtant même l'ADMD n'ose pas se réclamer, de ce qui est in fine une contrainte économique. Je vous laisse imaginer comment, une fois cela admis, on pourrait revenir en arrière.

La crise du coronavirus nous impose donc une réflexion éthique. Et elle nous l'impose en urgence, ce qui est la pire des situations.

Tiens, je crois que je vais publier ça tel quel.

Bien à vous,

M.C.

La sottise se porte bien

her Michel bonsoir

Vous m'éclairez là une fois de plus sur le Midazolam
J'ai vécu la fin de ma belle-mère à l'hopital l'année dernière
(94 ans infection pulmonaire , maladie bulleuse)
le Midazolam a été administré le lundi soir en même temps que de la morphine
elle s'est endormie n'est plus revenue à elle pendant les cinq jours
qui ont suivi et abouti à son décès

j'évoque cela pour en arriver à l'actualité et la "priorisation"
que nous fait découvrir le Monde aujourd'hui
montrant que les malades du Covid 19 ne seront pas tous admis en réanimation, je cite :

"Que deviennent ceux refusés en réanimation ? Pour leur garantir « une fin digne », Bertrand Guidet appelle à mettre en place rapidement des unités aiguës de soins palliatifs, assurant avoir évoqué ce sujet avec le président de la commission médicale d'établissement de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris. « Il y a des morts plus difficiles à vivre que d'autres, l'asphyxie en fait partie », souligne Nicolas Van Grunderbeeck, pour qui de telles unités sont indispensables pour accompagner ces fins de vie"

https://www.lemonde.fr/sante/article/2020/03/18/coronavirus-les-hopitaux-se-preparent-a-la-priorisation-de-l-acces-aux-soins-en-cas-de-saturation-des-services_6033474_1651302.html

d'où ma question y aura-t-il assez de midazolam pour ces soins palliatifs spécifiques ?

fidèle amitié
Alexandra

La sottise se porte bien

Si le médecin a eu l'intention d'administrer une sédation de fin de vie, soit en faisant intentionnellement prendre des risques non justifiés par leur état à ses patients, soit en assumant les risques liés à l'état de ses patients, il a eu le tort de le faire de façon solitaire sans consulter les familles.

Mais nous ne le savons pas : dans ce que j'ai lu il n'est pas dit qu'il n'a pas consulté les familles. Par contre on peut se demander s'il a respecté une procédure collégiale. Mais gardons à l'esprit que, parmi ses multiples défauts la loi Claeys-Léonetti a celui d'être une loi écrite par un médecin hospitalier pour des médecins hospitaliers. Une procédure collégiale est tout à fait réalisable en ville, mais ce n'est pas si simple.

Allons plus loin : comme vous le soulignez plus bas nous ne savons même pas si les actes incriminés étaient des sédations-profondes-et-continues-maintenues-jusqu'au-décès, ou s'il s'agissait de sédations comme celles que j'ai pratiquées, et qui étaient (même sans illusions excessives) toujours conçues comme temporaires et réversibles, pour passer un cap difficile.

D'autre part, il s'est procuré le médicament sans respecter la procédure.

Et c'est regrettable. Mais toute la question est de savoir pourquoi :
Urgence ne permettant pas de respecter la procédure.
Attitude militante devant l'absurdité de la réglementation.
Laxisme imprudent en considérant la complexité de la procédure.
Individualisme coupable.
Volonté de cacher quelque chose.

De toute manière, en l'état, on ne saisit pas le fondement d'une mesure conservatoire aussi sévère que la suspension.

Il n'est pas dit que le médicament ait été utilisé pour des sédations profondes.

C'est vrai. Mais si ce n'était pas le cas, alors on serait dans un sommet de l'absurde.

La sédation qu'elle soit profonde ou légère donne-t-elle lieu à une procédure administrative particulière indépendamment du fait que le médicament relève de la réserve hospitalière ou pas ?

Non. Si on s'en tient à la loi :
Une sédation non profonde-et-continue-maintenue-jusqu'au-décès n'est encadrée par aucune procédure particulière.
C'est la sédation qui demande procédure, non le produit utilisé.

Mais pour ce qui me concerne, je considère que toute sédation, dans la mesure où elle réaliste une suspension de la conscience, mérite une procédure collégiale, du moins quand elle est possible, ce qui n'est pas toujours le cas.

Bien à vous,

M.C.

La sottise se porte bien

Alors, pour résumer les probables incriminations à partir de ce qui a été rapporté :
Si le médecin a eu l'intention d'administrer une sédation de fin de vie, soit en faisant intentionnellement prendre des risques non justifiés par leur état à ses patients, soit en assumant les risques liés à l'état de ses patients, il a eu le tort de le faire de façon solitaire sans consulter les familles.
D'autre part, il s'est procuré le médicament sans respecter la procédure.

On peut donc se demander pourquoi.

Il n'est pas dit que le médicament ait été utilisé pour des sédations profondes.

La sédation qu'elle soit profonde ou légère donne-t-elle lieu à une procédure administrative particulière indépendamment du fait que le médicament relève de la réserve hospitalière ou pas ?

La sottise se porte bien

Bonjour, Unautre.

Bien sûr, nous ne devons pas juger l'affaire, et il faut être très prudent. Mais observez qu'au même stade de l'enquête on nous en avait dit beaucoup plus dans l'affaire Bonnemaison. Ceci me laisse supputer qu'il n'y a que ce qu'on nous a dit ; toutefois nous ne parlons qu'« à la lumière de ce que nous savons », ne l'oublions pas.

Du coup, s'il y avait des indices, des témoignages, il me semble qu'on en saurait déjà bien plus. Mais de toute manière je ne verrais pas d'obstacle à ce que dans cette matière on instaure un contrôle judiciaire sur les comportements des médecins.

Je crois que l'action solitaire est toujours dommageable dans ces situations. Encore faut-il que les circonstances ne la rendent pas inévitable. Mais un médecin de soins palliatifs qui, au minimum, ne ferait pas partie d'un groupe de parole me poserait question. Et quand je relis les situations de fin de vie que j'ai accompagnées à domicile, je ne crois pas avoir provoqué de gros désastres, mais il aurait sûrement mieux valu que je puisse en parler : si tous les psychanalystes sont astreints à une supervision, ce n'est pas trop demander que vouloir qu'un médecin qui côtoie la mort bénéficie du même regard extérieur.

Je persiste à dire que le médecin n'a de comptes à rendre qu'à son patient. Je dis cela parce que j'ai trop vécu de situations, notamment en unité de soins palliatifs, où mine de rien les volontés de la famille l'emportaient sur celles du patient (dame, c'est la famille qui survit, c'est elle qui dépose des réclamations). Mais je sais aussi que cette position est excessive. Dans la vraie vie le fait de décider une sédation (ce qui est une décision thérapeutique qui est du ressort du seul médecin) crée une situation à laquelle il faut bien que la famille s'adapte. En somme le médecin prend en charge une communauté faite d'un malade, de son entourage et de son équipe soignante. Si les décisions ne doivent être prises que dans l'intérêt du malade, il faut considérer :
Que si la famille va mal cela retentira sur le patient.
Qu'il s'agit aussi d'accompagner la famille, qui a donc des besoins et des droits. Ces besoins et ces droits doivent être pris en compte, même si cela passe après ceux du patient.
Or la sédation perturbe la relation entre le patient et ses proches. D'où des obligations pour le médecin.

Le midazolam est un médicament comme un autre. Sa seule (!) particularité est que si on ne respecte pas les règles, au demeurant fort simples, d'utilisation, on va se retrouver avec un arrêt respiratoire. C'est comme le fugu, en somme : si le cuisinier n'est pas compétent le convive meurt ; s'il l'est il n'y au aucun danger. Ce qui se passe c'est que le produit fait partie de ce qu'on appelle la réserve hospitalière, d'où il suit que sa délivrance en ville est compliquée. Du coup les médecins libéraux se rabattent sur des drogues alternatives, ce qui est dommage, car au total les solutions alternatives sont bien plus dangereuses.

Je ne crois pas une seconde que le midazolam soit un marqueur d'euthanasie. Remarquez d'ailleurs que les militants de la mort pour tous n'en parlent pas : leur cheval de bataille n'est pas une benzodiazépine (Valium, Hypnovel, etc) mais un barbiturique (pentobarbital). Je n'ai jamais compris pourquoi. D'une manière générale je n'ai jamais compris pourquoi les procédures d'euthanasie telles qu'on les utilise par exemple aux Pays-Bas sont d'une telle complexité. Ou plutôt si : je crois que je l'ai compris, mais cela n'a rien à voir avec l'intérêt du patient.

Bien sûr il y a une zone d'ambiguïté entre sédation et euthanasie ; cette zone naît du fait qu'à un moment le seul critère est la pureté de l'intention du médecin, ce qui tout de même est impalpable. En somme la différence entre sédation et euthanasie est que dans un cas le médecin pousse sa seringue en se disant : pourvu que je n'en mette pas trop, alors que dans l'autre il se dit : pourvu que j'en mette trop. C'est un peu fin comme différence. D'où l'importance de la supervision, et même du contrôle judiciaire.

Donc le seul problème est bien qu'un médecin soit interdit d'exercer alors que sa seule infraction (c'en est une) est de s'être procuré du midazolam sans respecter la procédure.

Après, on peut se questionner : pourquoi ne l'a-t-il pas respectée ?

En ce qui me concerne, je ne la respectais pas, tout simplement parce qu'il n'y avait pas de procédure : le midazolam était un produit strictement hospitalier, il fallait bien que je me débrouille.

Pour ce qui est de ce médecin, j'avoue que si j'avais eu une épouse anesthésiste, je ne me serais probablement pas embarrassé de procédure. Mais on ne peut exclure qu'il ait agi de la sorte parce qu'il avait des choses à cacher. Tout ce que je dis c'est que dans ce cas il s'y est pris comme une bûche : il y a tout de même des moyens beaucoup plus simples de tuer son prochain, même avec des médicaments.

Bien à vous,

M.C.

La sottise se porte bien

Bonjour,

Sans juger l'affaire dont nous ne connaissons rien, les médias en présentent très partiellement des éléments relatifs à un soupçon d'euthanasie. Si ces soupçons sont légitimes (indices, témoignages...) quoi d'anormal ?

Sur l'action solitaire du médecin, n'est-elle pas légitime, même en cas de sédation ?

Une sédation crée-t-elle des obligations nouvelles d'un médecin envers la famille de son patient plutôt qu'envers son seul patient ?

Sur l'utilisation du MIDAZOLAM, est-ce un médicament comme un autre, parmi la panoplie des médicaments que le médecin peut prescrire ? Sa prescription et fourniture par un médecin de ville doivent-elles constituer des indices potentiels d'euthanasie ?

Je sais que les discussions sur les limites d'une loi sur la fin de vie sont sans fin. Mais il y a une zone inévitable d'ambiguîté entre sédation et euthanasie, et dans cette zone, l'existence de soupçons est aussi inévitable, sans parler des possibilités d'erreurs médicales.

Le seul problème n'est-il pas l'interdiction d'exercer pour le médecin durant sa mise en examen, alors que les éléments communiqués aux médias ne semblent pas le justifier ? Et qu'en conséquence, le problème est plutôt judiciaire ou médiatique ?

Bien à vous,

La sottise se porte bien

Bonjour, Franck, et merci de votre message.

Vous avez totalement raison de rappeler qu'il nous faut toujours être prudents quand nous jugeons des situations que nous ne connaissons pas.

Mais je voudrais vous faire observer deux choses. La première est que les actions de justice telles que nous les connaissons, et plus encore les propos du Procureur, donnent de solides raisons de penser que la mise en cause du médecin vise uniquement le soupçon d'euthanasie. La seconde est que cette nécessité de prudence ne m'a pas échappé, comme vous pouvez le voir dans ma réponse de forum du 3 janvier.

Reste qu'on ne prend pas de grand risque en supputant que l'enjeu n'est pas la décision et l'action solitaire de notre confrère. Que cette question ne s'en pose pas moins est un autre sujet.

Je comprends ce que vous dites sur le midazolam, mais… je ne le partage pas.
On peut certes se tirer d'affaire avec du diazepam ou de la lévomépromazine, mais contrairement à ce qu'on raconte ces molécules sont nettement plus difficiles à manier. Pour le midazolam, si on connaît la molécule et si on respecte scrupuleusement les règles d'utilisation, le risque thérapeutique est nul.
Inversement, j'ai eu une longue pratique de la perfusion sous-cutanée ; j'y ai passé sans difficulté des litres de Valium et de Nozinan. L'absence de voie veineuse n'est donc pas une indication en soi du midazolam.

Mais vous êtes plus critique sur l'exercice solitaire du médecin. Et vous avez totalement raison, il y a là des questions à poser ; toutefois, je le redis, ce n'est pas cela qui semble lui être reproché.

Je crois que ma réaction, insuffisamment pesée peut-être, tient à deux choses :
Ce que ce médecin a fait, je l'ai fait. Exactement. Ajoutons que c'était il y a plus de vingt ans, dans la campagne gasconne. J'aurais volontiers sollicité une hospitalisation à domicile, mais il n'y en avait pas ; j'aurais accepté avec reconnaissance le support d'une équipe mobile de soins palliatifs, mais il n'y en avait pas. Je ne sais pas ce qu'il en est à Yvetot ; toutefois le milieu des soins palliatifs est tel que notre confrère et son activité y étaient sûrement connus.
Ce qui arrive au Dr Méheut ne m'étonne pas : je le prévois depuis longtemps. Et je le relie directement à la loi Claeys-Léonetti.

Pourquoi ? J'ai, me semble-t-il, déjà trop écrit sur le sujet. Vous pourrez voir dans http://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article38 qu'il y a quinze ans je m'inquiétais déjà des menaces que je sentais dans la loi Léonetti I. Les choses n'ont fait que s'aggraver. Je vais vous envoyer en privé une étude que j'ai faite de cette loi Claeys-Léonetti, étude trop copieuse pour être intégrée à la présente réponse. Vous verrez si j'exagère.

Bien à vous,

M.C.

La sottise se porte bien

Bonjour Mr CAVEY,
la question soulevée par cette affaire est, à mon sens un peu plus complexe. Je n'en connais pas le fond , mais l'enjeu n'est il pas la décision et l'action solitaire de notre confrère ? J'ai lu que la famille n'était pas informée de l'utilisation du midazolam.

Et puis même si je regrette les difficultés pour un médecin généraliste d'obtenir du midazolam, difficultés contournable par le recours à une HAD ou à une EMSP, cette molécule est remplaçable pour la sédation profonde et continue par des benzodiazépines voire des neuroleptiques disponibles "en ville".

Le réel intérêt du midazolam c'est surtout quand la seule voie sous cutanée est disponible...

Pourquoi cette absence (supposée) de transparence ?

En quoi la loi induit elle la confusion entre sédation et euthanasie ?

N'est pas plutôt l'incurie, la paresse voire l'incompétence de nous, professionnels de santé ?

La sottise se porte bien

Et c'est pourquoi il nous faut attendre d'en savoir plus.

D'ailleurs je ne méconnais pas les failles de mon propos :
Je réagis ainsi parce que j'ai commis dans ma carrière les mêmes actes que ceux dont on nous parle.
Mais je n'aurais pas trouvé anormal qu'on vienne vérifier ce que j'ai fait.
Et il se peut, ne l'oublions pas, qu'on ait affaire en réalité à un Bonnemaison bis.

Mais je voudrais tout de même bien savoir comment ce médecin s'est trouvé mis en examen. Et sur ce point il me semble (la vie politique et sociale française nous en fournit chaque jour un exemple nouveau) qu'on a toujours tendance à surestimer le machiavélisme des décideurs, alors que la sottise est un argument bien plus convaincant.

Bien à vous,

M.C.

La sottise se porte bien

... que l'article ne pose pas, malheureusement.

La sottise se porte bien

On se demande bien de quelle manigance ce confrère est victime, d'ailleurs on ne sait pas qui a pris l'initiative de ces poursuites.

C'est bien la question principale...