Prise en charge des fausses routes en gériatrie - commentaires

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Bonjour, Corinne.

Je n'ai aucun moyen de savoir ce qui s'est passé. Si on pouvait faire de la médecine sur Internet, c'est qu'il s'agirait d'une discipline bien simple… Or ce n'est pas le cas. Tout ce que je peux faire c'est utiliser les éléments que vous me donnez pour tâcher de me faire une idée de ce qui a pu se passer. Mais :
M'avez-vous donné tous les éléments ? Tous ceux auxquels vous avez pensé, je n'en doute pas. Mais ceux que vous avez oubliés ? Ceux qu'on ne vous a pas donnés ?
Les éléments que vous me fournissez sont-ils exacts ? Que vous ne les ayez pas travestis, c'est évident. Mais vous avez pu mal interpréter certaines données, surtout si on vous les a mal expliquées, ou pas expliquées du tout ?
Mon raisonnement sera-t-il exact ? Nous n'en savons rien.
Bref, je ferais sans doute mieux de me taire, ou vous de ne pas me lire. Mais si, consciente des risques de l'entreprise, vous voulez que je vous donne un avis, je vais essayer.

Mon papa atteint de maladie neurodégénérative depuis 6 ans, faisait des fausses routes.

Le terme de maladie neurodégénérative me dérange un peu : il recouvre un ensemble de situations qu'on peut nommer autrement. Par exemple la maladie de Parkinson est une maladie neurodégénérative ; mais dans ce cas on parle de Parkinson ; le fait que vous employez ce terme me fait penser que celui qui vous a donné ce diagnostic ne souhaitait pas vous en dire plus (ou que, comme c'est si fréquent, il vous a précisé les choses sans vérifier que vous compreniez ce qu'il disait, les médecins sont très doués pour ne pas appeler un chat un chat).

Mais il faisait des fausses routes. Ici l'oreille se dresse instantanément. Car il peut y avoir de multiples causes de fausses routes, mais les maladies neurodégénératives qui en donnent le plus sont celles, précisément, qui forment le groupe des syndromes parkinsoniens ; il y en a de multiples formes, mais vous me parlez ensuite de troubles moteurs (des troubles de la marche, des gestes pour manger seul) et, plus évocateur encore peut-être, une difficulté à sortir sa voix : et lorsqu'il nous parlait il n'avait plus beaucoup de voix. Tout aussi caractéristique est l'aspect fluctuant des troubles : parfois seulement. Dans ce cadre les fausses routes sont monnaie courante.

Ici je vous recommande de lire https://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article128 . Vous y trouverez ce que je pense de cette question. Vous verrez que pour moi les fausses routes sont le plus souvent bénignes, et que les stratégies adoptées à l'hôpital pour y faire face ne me conviennent pas. Mais je dois ajouter que, pour avoir suivi un certain nombre de ces situations, les fausses routes de ces syndromes vont toujours en s'aggravant, et que le plus souvent cela finit mal : car le risque de la fausse route n'est pas l'asphyxie mais l'infection respiratoire, et il vient un moment ou le malade s'infecte, puis se réinfecte, jusqu'à l'infection de trop.

Mon papa est rentré à l'hôpital pour un COVID avec en plus un Staphylocoque doré transformé en septicémie, la bactérie serait rentrée par une escarre.

Cela se peut. Mais… pardonnez-moi : vous me décrivez là une situation très grave. Ce n'est pas tant le Covid, ni même la septicémie, c'est la situation de base : non seulement ce type de malade est très fragile, mais vous me parlez d'une escarre ; et je crois comprendre que cette escarre était présente à domicile.
Je vous renvoie là aussi à http://www.michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article39 : pour que l'escarre se développe le plus efficace est d'associer une dénutrition et une pression mal placée entre la peau et une surface osseuse. Ces deux conditions sont réunies chez ce type de malade : quoi qu'on fasse les fausses routes finissent par perturber l'alimentation et la dénutrition est inéluctable ; quant à la mobilité non seulement ce sont des sujets qui bougent moins mais surtout ils perdent les micro-mouvements inconscients qui nous permettent de ne pas avoir de surpressions durables sur notre peau.

Rien de moins étonnant, donc, que cette escarre ; mais voilà : son apparition est un très mauvais signe, qui montre que la situation était bien plus dégradée qu'on ne pouvait le croire et qui, par sa seule présence, va entraîner une accélération de la dénutrition, créant un cercle vicieux dont on ne se sort pas souvent.

Votre père est hospitalisé. Où ? ce type de malade est caractéristique de la population gériatrique, et sa place était dans un service de gériatrie, et un service pointu ; je veux dire que si j'avais eu à m'en occuper j'aurais été très inquiet. Mais voilà : y avait-il un service de gériatrie ? Ce service avait-il des lits ? La situation au regard du Covid a-t-elle poussé à l'admettre plutôt en infectiologie ? etc. Je n'examine même pas la question que vous soulevez (et dont je serais bien hypocrite de nier la pertinence) : la compétence était-elle au rendez-vous ?

Bref, les médecins m'ont dit quelques jours après traitement par intraveineuse d'antibiotiques que mon Papa allait mieux ; il allait pouvoir sortir de l'hôpital.

Je crains le malentendu. Si les médecins du service se sont donnés pour mission de juguler l'infection, ils ont eu parfaitement raison : les choses allaient mieux. Mais il y avait tout le reste, et il va de soi que si (l'escarre le montre) la situation à domicile était plus inquiétante que vous ne pensiez, la survenue du Covid, puis la septicémie, l'ont encore aggravée. Pourquoi dès lors proposer la sortie ? Pour deux raisons au moins :
La situation sanitaire locale imposait de réduire les séjours à ce qui était strictement nécessaire. Et de fait les médecins ont fait leur travail ; il restait des soins à faire mais cela ne justifiait pas de rester dans un service de médecine. Il aurait fallu le passer en soins de suite, mais cela supposait de trouver un lit.
Plus probablement, hélas, les médecins ont fait preuve, sans vous le dire, du pessimisme dont j'imagine qu'il aurait été le mien, et ont jugé que le plus sage était de le renvoyer chez lui, rien d'efficace ne pouvant être envisagé pour améliorer la situation de fond ; bref ils ont eu le sentiment que la situation de votre père était palliative. Ce qui a manqué dans ce cas c'est de s'asseoir autour d'une table et de mettre les choses au point. Non seulement ce n'est pas facile à faire mais il arrive souvent que le médecin dise les choses et que sont information ne passe pas.

Ils lui ont enlevé la perfusion d'hydratation, alors qu'ils lui donnaient très peu à manger et à boire, perte de 5 kilos en 15 jours.

Ils ont bien fait : la perfusion n'a aucune utilité en termes de nutrition, et si, passé la phase aiguë, l'hydratation tient à la présence d'une perfusion, c'est que les choses sont toujours gravissimes. Votre père mangeait très peu : c'est évident. Non seulement la pitance à l'hôpital est ce qu'elle est, mais les médecins savent parfaitement que faire manger un malade sujet à des fausses routes est un travail terriblement délicat, très chronophage, et pour lequel les soignants sont le plus souvent peu ou mal formés. Conscients de l'impuissance de leur service sur ce point, ils ont agi sagement en cherchant à faire sortir votre père le plus vite possible.

Les soignants lui faisaient des aspirations sans cesse... Et je pense même de trop...

D'une manière générale, je n'aime pas les aspirations, y compris chez les malades qui font des fausses routes. Je ne les aime pas parce que pour qu'elles soient efficaces il faut que la sonde d'aspiration franchisse le larynx, ce qui demande une expertise technique que les soignants ont très rarement ; l'aspiration n'est donc pas plus efficace que le simple changement de position, et cela reste un geste agressif. Mais il y a des situations où on est bien forcé d'y recourir. C'est particulièrement le cas quand le malade, comme ce fut le cas de votre père, se trouve dans un état trop précaire.

Mon papa avait des problèmes neurodégénératifs bien sûr ! mais impliquant (pas d'Alzheimer). Il comprenait tout, et reconnaissait très bien son monde

Je ne comprends pas pourquoi vous dites cela : quel que soit son statut intellectuel cela n'aurait rien changé à la situation, ni aux mesures à prendre. Tout ce que je peux dire c'est que les malades comme votre père présentent souvent des troubles intellectuels, qui sont d'autant plus déroutants qu'en première analyse ils semblent très bien comprendre ce qu'on leur dit, et qu'ils n'ont pas de trouble de la reconnaissance (je passe sur http://www.michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article10).

La radio cardiaque était bonne.

Certainement : il n'y avait aucune raison pour que le cœur présente un problème.

Et il devait sortir de l'hôpital. Et là soudainement ils lui ont enlevé la perfusion d'hydratation sous prétexte que tout allait mieux…

Je vous le redis : je n'y étais pas, et je ne peux donc pas savoir ce qui s'est passé. Mais pour ma part j'aurais moi aussi enlevé la perfusion : les choses allaient mieux, et avant de décider une sortie j'aurais eu absolument besoin de savoir si la perfusion restait nécessaire. D'ailleurs la présence de la perfusion n'indique absolument pas que votre père était déshydraté : la pose d'une perfusion est un geste quasi-automatique (je le regrette, d'ailleurs), qui sert surtout à administrer des médicaments. C'est la biologie qui dit s'il y a ou non une déshydratation, et sur ce point nous ne savons rien.

Nous étions habitués aux fausses routes à la Maison, ça finissait toujours bien, puis il n'en faisait pas systématiquement.

C'est bien cela qui vous ont trompée : chez ces malades les fausses routes se terminent toujours bien, jusqu'au jour où elles se terminent mal. Pour le dire brutalement c'est pour eux le mode habituel de décès, car en elle-même la maladie neurodégénérative n'a aucune raison de les tuer. Et ça se termine mal le jour où une autre affection (le Covid par exemple) vient déstabiliser une situation déjà fragile. C'est ce cercle vicieux qui a emporté votre père, et c'est un grand classique. Pire : je ne compte plus le nombre de patients qui me sont arrivés dans un état très grave, que j'ai sauvés, et qui ne m'en ont pas moins filé entre les doigts sans que j'y comprenne ni que j'y puisse quoi que ce soit. C'est très douloureux pour tout le monde, y compris pour le médecin.

Et 3 jours après avoir enlevé la perf mon Papa décédé à l'hôpital... Pourquoi ???

Je crois que vous n'aurez pas de réponse à cette question, tout simplement parce que personne ne l'a. Comme je viens de vous l'expliquer ces évolutions catastrophiques et incompréhensibles sont loin d'être rares, et quand cela se produit, le médecin, aussi consciencieux et compétent qu'il ait été, a les apparences contre lui. Tout ce que je peux présumer c'est que la situation de votre père était beaucoup plus grave que vous ne l'avez cru, et que, à vous lire, je ne sais pas si je n'aurais pas été tenté de proposer son admission d'emblée en soins palliatifs (à supposer que la structure existât là où j'aurais été) ; qu'on ait pu seulement juguler la septicémie est déjà un exploit, et il est infiniment improbable que l'arrêt de la perfusion ait été pour quoi que ce soit dans ce qui malheureusement a fini par se produire.

Parce qu'une personne est (un peu) âgée, doit-elle mourir ?

Dans ce que vous écrivez, rien ne me permet de penser que l'âge de votre père a été pris en considération. L'âge (vous ne me dites pas lequel, d'ailleurs) est un critère ambigu : d'un côté il n'interdit rien et n'explique rien ; de l'autre il constitue tout de même un élément pronostique, car il permet d'envisager raisonnablement l'espérance de vie restante : par exemple si votre père tel que je l'imagine avait 65 ans, je discuterais la pose d'une alimentation artificielle par sonde gastrique transcutanée : il y a des raisons de penser qu'il lui reste quelques années relativement importantes pour lui ; s'il avait 85 ans je le discuterais peut-être mais je serais plus circonspect : il faudrait que par ailleurs il n'ait aucun problème de santé, car sinon le problème de la qualité de vie que je lui offrirais deviendrait majeur ; enfin, je vous dis ça… il faudrait une discussion bien plus approfondie ; disons seulement que pour ma part si, mettons à 85 ans on souhaite me mettre en dialyse rénale je crois que je le refuserai.

Devant les médecins nous sommes si petits, pas le choix que de leur faire confiance…

C'est cela qui semble avoir manqué : avez-vous discuté avec les médecins ? Si non, pourquoi ? Pouvez-vous demander à les rencontrer. Beaucoup de médecins, même éventuellement sous leurs grands airs, sont des timides incapables de se débrouiller d'une relation. Mais ils sont prêts en réalité à beaucoup de choses qu'ils n'osent pas proposer et qu'on n'ose pas leur demander.

Mais pour moi il s'est forcément passé quelque chose…

C'est bien ce qui vous trompe. Ou plutôt, comme je vous l'ai expliqué, il s'est évidemment passé quelque chose, et personne ne saura quoi. Mais votre besoin de comprendre s'explique aussi (pas seulement) par le deuil ; parmi les mécanismes normaux du deuil il y a ce besoin de comprendre, qui est un des aspects du processus révolte-culpabilité (voyez https://fr.wikipedia.org/wiki/Mod%C3%A8le_de_K%C3%BCbler-Ross). Il faut à la fois se laisser porter par ce mécanisme et ne pas en être trop dupe. Songez à ces victimes du Bataclan qui attendaient le procès pour comprendre. Les pauvres… Qu'y avait-il donc à comprendre ? Une bande de tarés a massacré cent cinquante personnes, point final. Et je crains qu'en leur entretenant l'illusion qu'il y avait quelque chose à comprendre et que le procès les y aiderait, on n'ait en réalité prolongé, enkysté leur deuil. Mais je n'en sais rien. Pour ce qui vous concerne :
Je ne crois pas que vous aurez une réponse à votre question, parce que personne ne l'a.
Derrière votre question il y a évidemment un soupçon : il s'est forcément passé quelque chose… quelque chose qui n'aurait pas dû se passer, bref un coupable. Je n'ai aucune illusion sur les médecins, mais sur ce coup-là je parie qu'il n'en est rien. Là c'est le deuil qui parle : il est plus facile d'accepter la mort de l'autre si je peux me dire qu'elle était évitable ; d'où la culpabilité si fréquente, je préfère me dire que c'est ma faute plutôt que me dire que personne n'y pouvait rien.

Je reste près de vous.

M.C.

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Je ne comprends pas... Mon papa atteint de Maladie neurodegeratrice depuis 6 ans , faisait des fausses routes. Mais a la maison nous en avions l habitude.
Mon papa est rentré à l hôpital pour un COVID avec en plus un Staphylocoque doré transformé en septicémie, la bactérie serait rentré par une escard.
Bref , les médecins m'ont dit quelques jours après traitement par intraveineuse d anti biotiques que mon Papa allé mieux il allait pouvoir sortir de l hôpital.
Ils lui on enlevé la perfusion d'hydratation, alors qu ils lui donnait très peu a mangé et a boire, perde de 5 kilos en 15 jours.
Les soignants lui faisait des aspirations sans cesse... Et je pense même de trop... Mon papa avait des problème neurodegeratrice bien sûr ! mais impliquant des trouble de la marche, des gestes pour manger seul ( parfois seulement), et lorsqu il nous parlait il ''avait plus beaucoup de voie
(pas d azemer). Il comprenait tout, et reconnaissait très bien son monde
La radio cardiaque était bonne. Et il devait sortir de l hôpital.. et là soudainement ils lui ont enlevé la perfusion d hydratation sous prétexte que tout allé mieux.. Nous étions habitués aux fausse route a la Maison sa finissait toujours bien, puis il en faisait pas systématiquement. Et 3 jours après avoir enlevé la perf mon Papa décédé a l hôpital... Pourquoi ???
Parce que une personne est
( un peu âgé ) doit il mourrir ?
Devant les médecins nous sommes si petit, pas le choix que de leur faire confiance.. Mais pour moi il s'est forcément passé quelques chose..
Quelques chose qui m'échappe...😡. Plus jamais je ferais confiance aux Médecins.. 😪

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Bonjour, Juliette.

Globalement nous sommes d'accord. Mais... je crois que vous vous méprenez sur ce que j'ai essayé de faire.

Je ne me suis nullement mêlé de faire un exposé sur les fausses routes, leur diagnostic et leur prise en charge : je n'en ai pas les moyens. J'ai écrit dans un tout autre projet :
M'adresser aux soignants que j'ai connus, ce qui renvoie à plus de quinze ans maintenant, à une époque où j'animais un petit hôpital dépourvu de moyens. Dans votre énumération des lieux d'intervention vous ne parlez pas des EHPAD, et je vois bien pourquoi.
Essayer de les faire réfléchir. La fausse route déclenche des réactions totalement irrationnelles, des peurs paralysantes, des décisions hâtives, alors qu'on n'a pas pris garde que c'est là une situation qui s'explore, se réfléchit, se prévient.

C'est mon seul but : remplacer la pensée magique (que je ne dédaigne nullement par ailleurs) qui a cours chez les soignants par une attitude professionnelle. Mais j'ai bien compris que c'est là que les difficultés commencent.

Je ne veux pas que la première chose qu'on entende dès que la dame a toussé une fois en mangeant soit : faudrait la passer en mixé (quand ce n'est pas : pour elle j'ai demandé du mixé). D'abord parce que mon obsession à moi c'est la dénutrition, ensuite parce que je n'ai jamais compris pourquoi on se figure que le changement de texture va nécessairement améliorer la situation.

Je veux qu'on commence par regarder comment on a assis le patient, et comment on s'est assis soi-même.

Je veux qu'on comprenne :
Que dans la quasi totalité des cas les fausses routes ne résistent pas à des mesures simples.
Que s'il faut venir à bout des fausses routes en dénutrissant le malade, je ne vois pas l'intérêt.
Que quand on ne se sort pas des fausses routes par ces moyens simples, alors cela devient très compliqué, et qu'il ne faut pas hésiter à, plutôt que de se désoler, demander toutes les aides que vous préconisez, enfin vous avez oublié l'ORL et le neuro.

Je ne vais pas plus loin. Si j'y étais allé je n'aurais pas manqué de faire référence aux professionnels dont vous parlez. Mais dans ma pratique je n'en ai jamais bénéficié, et je crois qu'il existe beaucoup de lieux où on est encore dans cette misère... C'est à eux que je pense.

Bien à vous,

M.C.

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Bonjour,

Cette vision globale est vraiment intéressante mais je trouve vraiment dommageable que vous ne distinguiez que le binôme infirmier/corps médical.
Il y a des professionnels de la déglutition qui sont les orthophonistes ainsi que les kinésithérapeutes, ces deux corps de métiers ayant un champ de compétence commun autour de la gestion des troubles de déglutition.
Il y a de plus en plus d'orthophonistes dans les services de gériatrie, en court séjour, SSR et USLD. Le diagnostic de dysphagie oropharyngée relève de leur champ de compétence, et quoi qu'on en dise, les médecins n'ont ni le temps ni les connaissances pour effectuer des préconisations concernant les adaptations de texture (qui ne sont qu'un pan de la prise en soins des troubles de la déglutition).
Cette division des textures (comme des possibilités d'hydratation en eau plate/pétillante/gélifiée...) fait penser aux soignants comme aux médecins qu'il y aurait une possibilité d'éviter tout risque une fois que le "changement de texture" est effectif.
Au même titre que ce qui entraîne une dysphagie est multifactoriel, il y a de nombreux domaines à vérifier et adapter pour optimiser les prises alimentaires : il y a au centre l'hygiène buccale (car ce n'est pas pareil d'inhaler de l'eau propre que de l'eau passée dans une bouche dont on n'a pas brossé les dents ni nettoyé la langue depuis 2 mois), assurer l'hydratation des muqueuses pour limiter les risques d'installation de candidoses buccales et éviter une gêne lors du temps oral que la sécheresse buccale isolée suffit à entraîner, l'installation du patient (au fauteuil comme au lit), la gestion comportementale du patient en cas de troubles cognitifs (patient qui mange trop vite donc n'attend pas d'avoir avalé entre deux bouchées...), la façon d'accompagner le repas (positionnement de l'accompagnant, rythme des bouchées, sitmulations verbales fournies...)

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Bonjour, Patricia, et merci de ce message, auquel je suis confus de répondre si tard.

J'espère vous avoir aidée. Si des points restent à éclaircir, je suis à votre disposition.

Bien à vous,

M.C.

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Merci pour cet article clair et intelligent. Je me sens moins seule , après l'avoir lu, face à un très proche dont je m'occupe actuellement , qui a 81 ans et souffre de fausses routes . Merci pour les conseils et merci d'avoir pris le temps d'écrire sur ce sujet !

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Bonjour, Marie.

Je vais essayer de comprendre ce qui a pu se passer. Cela comporte évidemment une grande part d'incertitude, car je n'ai pas vu la situation. Je vais, et pour cause, m'en tenir à ce que vous avez écrit.

Le 14 août 2020 elle a fait une fausse route dans sa maison de retraite. Elle a avalé un morceau de biscotte de travers.

C'est déjà une question redoutable : présentant les choses comme vous le faites, vous induisez le sentiment qu'il s'est agi d'une fausse route comme il nous en arrive à tous. Et c'est fort possible, en effet ; mais ne méconnaissons pas que c'est là un point crucial : s'est-il agi d'une fausse route accidentelle (la fausse route du fou-rire, en somme) ou bien avons-nous affaire au contraire à une dame qui faisait souvent des fausses routes minimes, si minimes qu'on ne s'en apercevait pas ou qu'on n'y prêtait pas attention, et qui, cette fois-là, a développé une manifestation plus spectaculaire parce que le corps étranger était un peu trop gros ?

Elle m'a appelée à plusieurs reprises ce jour là et les suivants. Elle avait beaucoup de mal à parler car elle respirait très mal. Elle crachait et toussait beaucoup

C'est très habituel, et c'est l'un des dangers essentiels des fausses routes : le corps étranger induit des spasmes, voire des réactions allergiques ; et surtout il tend à s'infecter, donnant des pneumonies d'inhalations qui peuvent être redoutables. À première vue elle y a échappé, mais c'est toujours la crainte.

car elle ne parvenait pas à avaler sa salive. Nous avions l'impression qu'elle salivait beaucoup

Le plus probable est qu'elle n'avalait pas sa salive parce qu'elle redoutait ce qui risquait de se passer si elle le faisait ; quand un patient est sujet aux fausses routes, l'essentiel de ce que le soignant observe résulte du fait que le malade a peur d'avaler.

J'ai appelé plusieurs fois la maison de retraite pour connaitre les examens effectués et les solutions apportées à ce problème de fausse route. Malheureusement j'ai du me rendre à l'évidence, rien ne serait fait.

Distinguons deux choses :
Ce qui doit être fait pour lutter contre les conséquences de la fausse route. Tout ce que je sais c'est qu'il faut les prendre au sérieux ; cela a-t-il été fait ? En tout cas la suite a montré que les conséquences n'ont pas été importantes.
Ce qui doit être fait pour lutter contre la répétition des fausses routes. L'article que vous avez lu a dû vous montrer que c'est tout sauf simple, et rarement à la portée d'une maison de retraite. C'est même la raison pour laquelle je l'ai écrit : on ne fera aucun progrès dans ce domaine tant qu'on n'aura pas mis en place une stratégie nationale complète de formation. On en est loin, et la prise en charge des fausses routes repose essentiellement sur la pensée magique.

Le 31 août mon frère et moi décidons de ramener notre mère chez elle. Elle avait perdu beaucoup de poids et ne s'alimentait toujours pas.
Après un passage de quelques jours à l'hôpital qui nous a conseillé de lui donner de la nourriture mixée et de l'eau pétillante, nous avons ramené notre maman à la maison où nous avons suivi les conseils des médecins.

C'est une excellente solution, du moins si elle ne vous use pas trop.

Notre mère a repris progressivement des forces mais a gardé des mois les problèmes de déglutition.

D'où ma question initiale : cela ne se serait pas produit si la fausse route avait été isolée. Elle a donc probablement un trouble de déglutition plus ancien dont le morceau de biscotte (je n'ai jamais compris pourquoi quand vous êtes vieux on vous donne des biscottes) n'aura été que le révélateur.

L'origine de ce trouble ? Vous m'en demandez beaucoup. Pour l'heure je me bornerai à suggérer que des accidents vasculaires cérébraux minimes, passés inaperçus, sont d'excellents coupables.

Cependant le 5 décembre soit trois mois après elle a fait un AVC qui lui a enlevé une partie de sa mémoire et beaucoup de son expression orale.

Pardonnez-moi, mais je vais vous compliquer la vie. Car (mais peut-être avez-vous la réponse) cela me pose immédiatement une question : comment sait-on qu'elle a fait un accident vasculaire cérébral ? Les apparences en effet peuvent être trompeuses. Idéalement il me faut :
Un accident brutal.
Des signes probants.
Une imagerie attestant une lésion cérébrale récente.
Et encore, cela ne prouve jamais formellement que ces trois points sont liés.

Or il arrive trop souvent (mais comment faire autrement ?) que la conviction du médecin se fonde sur une probabilité : elle a dû faire un accident vasculaire cérébral. Et certes souvent on n'a pas tort. Ici, ce qui est inhabituel (mais ce n'est qu'inhabituel), c'est que les symptômes se réduisent à un trouble du langage et un trouble de mémoire. Mais alors il faut détailler.

Le trouble du langage : de quoi parle-t-on ?
Il y a les dysarthries : la conception des mots n'est pas altérée, mais les nerfs commandant la langue et/ou le larynx sont atteints, de sorte que le malade ne sait plus prononcer. Bien entendu c'est là qu'on verra se produire des fausses routes, car il s'agit des mêmes nerfs.
Il y a les dysphasies et aphasies : ce sont les zones responsables de la conception des mots qui sont lésées : le malade ne sait plus parler.

Ces atteintes peuvent fort bien être isolées ; tout de même il est plus usuel que s'y associent diverses paralysies.

Le trouble de mémoire : ils sont très fréquents dans tous les accidents vasculaires cérébraux, et d'ordinaire ils régressent, au moins partiellement. Mais rien n'interdit de concevoir une atteinte isolée du circuit de la mémoire. Mon problème est qu'il faudrait alors imaginer une atteinte très localisée de ce circuit, associé à une atteinte, également très localisée, de la commande des nerfs de la phonation (ou de la zone de conception du langage). C'est toujours possible, mais statistiquement rare. D'autre part ces atteintes sont tellement ponctuelles que l'imagerie ne montre rien, rendant difficile d'être formel sur le diagnostic. Je le redis : pour être catégorique il faut une imagerie montrant des lésions, et des lésions récentes. Cela peut être le cas ; mais je dois bien envisager l'hypothèse d'une dame qui n'a pas eu de scanner, ou dont le scanner a montré des séquelles d'accidents anciens, rendant le diagnostic plausible mais nullement certain. En tout cas un AVC qui lui a enlevé une partie de sa mémoire et beaucoup de son expression orale et rien d'autre est une rareté.

D'où une autre hypothèse (mais je dis bien : une hypothèse) : votre mère a des problèmes de circulation cérébrale, mais elle les a depuis longtemps, et fait des micro-accidents à bas bruit, qui sont passés inaperçus jusqu'au jour ou un accident de trop révèle l'ampleur de la dégradation. Ce schéma classique est celui de la démence vasculaire, dans laquelle les fonctions intellectuelles, notamment de compréhension, sont souvent très peu atteintes, surtout à un âge avancé. En tout cas c'est celui qui explique le mieux ce que vous voyez.

Je peux donc maintenant répondre à vos deux questions :

Les conséquences d'une fausse peuvent elles durer plusieurs mois ?

Pas vraiment. La conséquence immédiate est respiratoire, et les choses s'arrangent (ou s'aggravent) très vite. Par contre il y a une conséquence psychologique qui est que le patient doit retrouver confiance en sa déglutition.

Cet AVC peut il être une conséquence de sa fausse route ?

La seule manière serait que la fausse route (ou d'innombrables répliques de celle-ci, mais j'ai du mal à penser qu'on ne les aurait pas vues) engendre un trouble respiratoire tel que le cerveau ne serait plus suffisamment oxygéné. C'est bien fantaisiste, surtout qu'on attendrait alors des dégâts plus étendus, et non très localisés comme ceux qu'on suppose ici.

Mais encore une fois, je parle ici d'une situation dont je ne sais rien…

Bien à vous,

M.C.

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Bonjour,
Ma maman va avoir 92 ans le 4 mars.
Le 14 août 2020 elle a fait une fausse route dans sa maison de retraite. Elle a avalé un morceau de biscotte de travers.
Elle m'a appelée à plusieurs reprises ce jour là et les suivants. Elle avait beaucoup de mal à parler car elle respirait très mal. Elle crachait et toussait beaucoup car elle ne parvenait pas à avaler sa salive. Nous avions l'impression qu'elle salivait beaucoup.
J'ai appelé plusieurs fois la maison de retraite pour connaitre les examens effectués et les solutions apportées à ce problème de fausse route. Malheureusement j'ai du me rendre à l'évidence, rien ne serait fait.
Le 31 août mon frère et moi décidons de ramener notre mère chez elle. Elle avait perdu beaucoup de poids et ne s'alimentait toujours pas.
Après un passage de quelques jours à l'hôpital qui nous a conseillé de lui donner de la nourriture mixée et de l'eau pétillante, nous avons ramené notre maman à la maison où nous avons suivi les conseils des médecins.
Notre mère a repris progressivement des forces mais a gardé des mois les problèmes de déglutitions.
Cependant le 5 décembre soit trois mois après elle a fait un AVC qui lui a enlevé une partie de sa mémoire et beaucoup de son expression orale.
Les conséquences d'une fausse peuvent elles durer plusieurs mois ?
Cet AVC peut il être une conséquence de sa fausse route ?
Merci pour votre réponse.
Cordialement

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Bonjour, Didier.

J'ai envie de vous répondre en trois points.

1°) : Vous m'avez lu, vous connaissez donc ma position : je trouve qu'on accorde trop d'importance aux fausses routes, et qu'on se précipite un peu trop vite sur les textures modifiées. Je crois de plus que dans le cas général l'intérêt de ces textures reste à démontrer. Bref en théorie je suis prêt à vous suivre, d'autant que, comme vous le soulignez, le rapport bénéfice/risque pourrait bien être défavorable chez une très vieille personne qui a besoin de plaisirs, et chez qui le risque essentiel est la dénutrition.

2°) : Mais ça, c'est la théorie. Dans les faits je n'ai aucun moyen de dire si la décision a été prise, comme c'est très souvent le cas, de manière un peu réflexe, ou s'il y a des raisons. Et les raisons, cela dépend du diagnostic. Il y a des malades qui se mettent à faire des fausses routes et dont on sait qu'elles sont liées à une pathologie qui va en provoquer d'autres, et beaucoup. Les fausses routes, cela s'examine, se mesure, se comprend. Je me garderais donc bien de critiquer une décision prise envers une patiente que je n'ai pas vue.

3°) : Après, il y a la loi.
Si votre mère n'est pas sous tutelle, vous n'avez (et c'est heureux) pas voix au chapitre. Ce que la loi demande au médecin c'est de s'entourer du plus grand nombre d'avis possible, et à ce titre de consulter notamment la famille, mais c'est lui qui décide.
Par contre la loi du 4 mars 2002 est formelle : aucune décision de soin ne peut être prise si le malade s'y oppose.
Reste à faire respecter la loi. C'est une autre affaire, car cela suppose d'entrer en conflit ouvert. C'est terriblement difficile et violent. Quelque chose me dit cependant que si les choses sont ce qu'elles sont c'est précisément parce qu'il n'arrive jamais qu'un professionnel se voie conduit au tribunal pour infraction à la loi du 4 mars 2002. Il n'y risque rien, que le désagrément, et cela commencerait à créer de la jurisprudence. C'est tout de même lourd pour une très vieille dame.

Il vous faut donc renoncer à obtenir quelque chose de clair. Et garder à l'esprit trois points cruciaux :
Rien ne peut être dit sur cette situation tant que vous n'avez pas discuté avec le médecin. Je vous le redis, il peut avoir pour décider cela de solides raisons que vous ne connaissez pas.
Le plus souvent la décision n'est pas celle du médecin. Ce qui se passe c'est que les soignants ont, eux, une peur panique des fausses routes, et il faut les comprendre : si l'aide-soignante qui assiste votre mère pour son alimentation devait assumer une fausse route mortelle au moment où elle la fait manger, elle ne s'en remettrait pas. La pression de l'équipe sur le médecin est terrible, et il ne faut pas oublier que ce qui soigne votre mère, c'est une équipe : le bien de votre mère passe par la cohésion de cette équipe.
Par contre il y a une chose qu'on néglige souvent : j'ai, voici longtemps, un peu travaillé ces questions, et j'ai vu des cuisiniers fabriquer des mixés qui, du pont de vue gastronomique, étaient de véritables œuvres d'art.

Pesez bien le pour et le contre : ces choses-là ne sont simples que sur le papier…

Bien à vous,

M.C.

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

bonjour, ma mère, 98 ans, en Ehpad depuis deux ans, a fait 2 fausses routes. Le médecin a décidé d'une alimentation toute mixée.Les repas sont l'un des rares plaisirs qu'il lui reste. Elle a perdu la vue 'DMLA). Malgré ses demandes et celles de ses enfants pour revenir à une nourriture solide rien ne change : que se soit "la blèdine" du matin ou les insipides plats mixés du midi ou du soir. Peut-elle (peut-on) signer une décharge de responsabilité pour qu'elle puisse retrouver du plaisir à manger ? (...)

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Bonsoir, Sandra.

Je ne suis pas sûr qu'on puisse répondre simplement à cette question. Il est d'ailleurs probable que si vous la posez à plusieurs personnes vous aurez autant de réponses (toutes péremptoires) que d'interlocuteurs.

Le problème vient de ce qu'il faut bien appeler l'hypocrisie des textes ; même si pour une bonne part cette hypocrisie vient du fait qu'on a demandé à la loi de se prononcer sur des points qu'elle est pourtant bien incapable de traiter.

Pour faire court, la loi est formelle : depuis le 4 mars 2002 c'est le patient qui décide de ses traitements ; depuis le 2 février 2016 la distinction entre soin et traitement a perdu sa pertinence. Donc une résidente qui ne veut pas manger mixé est libre de ses choix et la seule chose à faire est d'obtempérer.

Mais bien entendu ceci ne vaut que si la personne a les moyens de décider pour elle-même. Et bien entendu c'est le professionnel qui évalue si c'est le cas. En somme le patient a le pouvoir absolu sur ses décisions mais le professionnel a un pouvoir absolu sur ce pouvoir absolu.

Alors, que dire ?

Juste pour être complet, je vais me répéter :
Personne n'a jamais réussi à m'expliquer en quoi le fait de manger mixé modifie quoi que ce soit au danger de fausse route. Les changements de texture servent à compenser le fait que le malade ne mastique plus efficacement, et non le fait qu'il avale difficilement ; la seule chose qu'il faut éviter ce sont les aliments comportant des textures différentes, l'exemple étant le yaourt avec des morceaux de fruits.
Avant de partir en guerre contre les fausses routes, il faut s'assurer qu'elles sont fréquentes et durables ; il faut aussi vérifier que les conditions sont idéales (position de la personne à table, atmosphère calme, etc., tout cela est dans l'article).
La fausse route n'est pas un diagnostic. On ne peut pas prendre en charge une telle situation si on n'a pas fait tout ce qui était possible pour en trouver la cause. Or vous ne me parlez pas de ce point. Cela m'inquiète : je crains que la situation n'ait pas été explorée.

Bon. Voyons l'aspect juridique.

La dame veut une alimentation normale ; entre parenthèses elle a bien raison de tenir à ses plaisirs. Toute la question est de savoir si elle est en état de décider pour elle-même. Vous notez qu'elle n'est pas sous tutelle ; il s'ensuit que vous n'avez aucun droit d'aller contre sa volonté ; par contre on pourrait vous reprocher de ne pas vous être donné les moyens de vérifier qu'elle n'avait pas, précisément, besoin d'une tutelle.

Les enfants ont signé une décharge. Cette décharge n'a évidemment aucune valeur :
Si la personne est capable de décider, ils n'ont rien à dire.
Si elle n'est pas capable de le faire, ils sont coupables de ne pas avoir demandé une mise sous tutelle.
Si son état nécessite une modification de son alimentation, l'avis du médecin l'emporte sur celui de la famille.

Par contre cette décharge a une importance majeure, car en fait le problème juridique ne se pose que d'une seule manière : en cas d'accident, qui se plaindrait ?
Les enfants qui ont signé cette décharge ? A l'audience ils auraient du mal.
D'autres membres de la famille ? Il faut toujours se méfier de l'arrière-petit-cousin qui habite à l'autre bout de la France, qui ne s'est jamais intéressé à la situation, et qui surgit un beau matin en hurlant que cette prise en charge c'est n'importe quoi et qu'on va voir ce qu'on va voir. Mais outre qu'il est plus bruyant que dangereux, si vous avez l'avis des enfants, l'avis de la patiente et un minimum d'évaluation cognitive je ne vois pas que vous risquiez grand-chose.
Des tiers ? Franchement j'ai du mal à imaginer un magistrat partir au combat sur un sujet pareil.

Il y a deux sortes de responsabilité.

La première est juridique. Nous venons d'en faire le tour, et je ne crois pas qu'on puisse sérieusement vous reprocher quoi que ce soit.

La seconde est morale : il n'est pas envisageable d'aller contre la volonté clairement et lucidement exprimée d'une personne.

La seule chose importante à faire est donc de tout mettre en œuvre pour tracer la manière dont la stratégie a été arrêtée :
Faire un diagnostic précis des fausses routes, des perspectives d'amélioration, des thérapeutiques mises en œuvre.
Faire une évaluation cognitive (sans chercher des moyens extraordinaires).
Faire une réunion avec la patiente, les professionnels concernés, les proches, le médecin ; en tenir un compte-rendu suffisamment détaillé.

Je vous dis ça… pour ma part je ne me suis jamais préoccupé de sécurité juridique : la volonté du patient passait avant toute autre considération. Chance ? Inconscience ? Il ne m'est jamais rien arrivé.

Bien à vous,

M.C.

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Bonjour,

je suis infirmière-coordinatrice en EHPAD.
Une de nos résidente dénutrie, fait des fausses routes et est revenue de l'hôpital avec une prescription d'alimentation mixée.

Elle la refuse ainsi que ses enfants (elle n'est pas sous tutelle).
Les enfants ont fait une pseudo décharge afin qu'elle ne mange pas mixé.

Cela svp est-il valable juridiquement ?
Quelle responsabilité pour le médecin traitant et qu'elle attitude doit-il adopter ? Quelle rsponsabilité pour l'infirmière-co ?
Merci beaucoup de vos réponses.
SD

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Bonjour, Jacques.

Je vous sens pessimiste. Je ne peux pas savoir si vous avez raison : il me faudrait beaucoup plus d'éléments. En fait il faudrait savoir si la situation est réversible ou non, c'est-à-dire si la cause des fausses routes est susceptible d'être améliorée. L'âge du malade, son état de santé antérieur, seraient des données cruciales.

Car si nous n'avons aucune possibilité d'agir sur ces fausses routes, alors les choses sont malheureusement très claires : ce sont des fausses routes massives, quotidiennes, permanentes, la dénutrition est inéluctable et les complications infectieuses sont déjà là.

Que pourrait-on faire ? Une alimentation artificielle ? Cela supposerait :
Que le malade y consente.
Que l'âge ne soit pas rédhibitoire.
Que la maladie de fond laisse l'espoir d'une vie suffisamment confortable.
Qu'on se fasse un minimum d'illusions sur l'efficacité de ces techniques.

La suite sera-t-elle douloureuse ? Pas nécessairement. Elle sera triste, oui. Mais si j'ai raison de penser que nous avons affaire à une vieille personne en proie à une affection lourdement invalidante et de mauvais pronostic, alors il faut la considérer comme en fin de vie et mettre en place les moyens de confort adéquats. Il n'y a pas de raison pour qu'on n'arrive pas à une évolution paisible.

Mais je ne sais rien de cette situation, et je ne peux pas vous dire autre chose que ces généralités.

Bien à vous,

M.C.

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Bonjour,très enrichissant, fausses routes à tous les repas alimentations sur mixé
Nous sommes complètement démunis,
1mois hôpital infection pulmonaire
La suite va être douloureuse,
Merci encore
Cordialement

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Bonjour, Sabine.

C'est trop difficile : vous me demandez de donner un avis sur une situation très complexe et dont je ne connais rien, ne l'ayant pas vue.

Vous avez déjà pris une décision en renonçant faire hospitaliser votre mère. Vue de ma fenêtre, cette décision est la bonne. Mais cela implique que pour vous il n'est pas légitime de tout tenter : certains choix relèveraient de l'acharnement thérapeutique. Vous avez raison.

Il y a le problème de l'encombrement. Oui, il est difficile. Je le présenterais comme suit :
Très souvent on surestime l'inconfort engendré, parce que le bruit est insupportable, alors que ce n'est qu'un bruit : il suffit d'une petite sécrétion dans la gorge pour provoquer un vacarme insupportable.
Mais ici on peut penser que l'encombrement et sa gêne sont réels.
Les aspirations bronchiques sont agressives ; c'est un acte difficile, car il faut franchir la glotte. Le plus souvent les aspirations se bornent à nettoyer le pharynx, ce qui ne sert qu'à rassurer le soignant.
Il est souvent possible de faire des progrès en limitant l'hydratation, en donnant des asséchants, des diurétiques…
Mais pour moi le moyen le plus sûr est la posturation : beaucoup d'encombrements se règlent en mettant le malade sur le côté gauche, par exemple. Parfois le kinésithérapeute est utile.

Je ne crois pas une seconde qu'un essai de reprise de l'alimentation soit utile, si la situation est telle que vous la décrivez.

Votre médecin parle de sédation. Cela me rassure beaucoup, car cela me montre qu'elle est allée au bout du raisonnement. Il ne faudra pas hésiter, car le problème se pose en termes d'avantages/inconvénients : la souffrance inhérente à la fin de vie s'accompagne le plus souvent de beaux moments, qui justifient qu'on la supporte. Mais il faut qu'il y ait ces beaux moments. S'il n'y en a pas, je ne vois pas l'utilité de siroter son mourir, et il est légitime de plonger le malade dans un sommeil assurant sa sérénité.

Bien à vous,

M.C.

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Bonjour cher Monsieur,

J'entends ce que vous me dites, et je sais bien que vous avez raison.
Mais c'est parfois difficile de se raisonner. Les dernières fois qu'elle s'est remise, elle était à l' hôpital, avec ne antibiothérapie différente, et des moyens différents.
A présent nous avons fait le choix d'éviter l'hospitalisation car c'est vraiment très difficile pour elle, et compliqué pour les soignants, car à l'hôpital elle est opposante aux soins.

Depuis hier, elle est un peu plus calme, après avoir passé les nuits dernières à gémir, mais toujours un peu agitée et gémissante. Elle est bien éveillée, et ne réclame plus à manger de nouveau. Le médecin va passer la voir dans la journée.

Je voulais vous demander plusieurs choses. Elle est toujours très encombrée, et on sent qu'elle elle en est vraiment gênée. Conseilleriez-vous une aspiration au stade où on en est ? Elle en a eu plusieurs au début qui parfois avaient été utiles, mais c'est très invasif et dur pour elle. Est- ce quand même à tenter ? Cela pourrait-il l'aider, ou vaut-il mieux la laisser tranquille à présent ? Elle a l'air tellement mal de cet encombrement...

D'autre part, peut-on tenter de la nourrir à nouveau si cela semble possible, ou vaut-il mieux abandonner car cela risque de finalement lui faire plus de mal que de bien ? J'ai peur effectivement de vouloir remédier à mes propres angoisses et de lui faire plus de mal que de bien. En tout cas, le médecin ne tentera jamais l'alimentation artificielle dans le cas de ma mère, et nous nous ne le voulons pas non plus.

Le médecin nous avait parlé de la sédation en cas de nécessité ultime, et nous ne voulons pas qu'elle souffre effectivement, je voudrais qu'elle parte de la manière la plus sereine possible. Mais pour le moment elle ne nous en a parlé que comme éventualité.

Merci pour votre écoute, et pardon pour toutes ces questions à répétition ! A domicile, on se sent parfois bien seul, on n'arrive plus à y voir clair.

Belle journée à vous.
Sabine

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Bonjour, Sabine, et merci de ces nouvelles.

Si les choses s'arrangent, et si les médecins décident de réessayer une alimentation, ce sera à tenter, bien sûr.

Mais il ne faut pas vous faire trop d'illusions : les mêmes causes produisent les mêmes effets, et si on ne peut pas progresser (et je doute qu'on le puisse) sur les causes des fausses routes, il serait surprenant qu'on puisse obtenir une renutrition convenable par ce moyen. Ceci est d'autant plus inquiétant que, à en juger par le poids que vous m'indiquez, la dénutrition est déjà là, majeure.

Vous êtes donc dans une impasse.

Par contre je serais surpris que l'inconfort soit très important ; il est toujours difficile de faire le partage entre ce que vous ressentez et ce que votre mère ressent. Et Dieu merci les proches ont toujours tendance, leur amour les trompant, à voir les choses plus dures qu'elles ne sont.

Je reste à votre écoute.

Bien à vous,

M.C.

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Bonjour ,

merci beaucoup pour votre réponse, et tout ce soutien et cette aide précieuse que vous nous apportez quand on se sent tellement démuni...
J'ai pu tenir, après vous avoir lu, la ligne de conduite dictée par le médecin, car effectivement je me suis rendue que si ma mère fait une fausse route mortelle, je ne m'en remettrai pas.

Mais c'est tellement difficile. Mardi soir, elle a été remise sous antibiotiques pour 10 jours car la température augmentait.
J'avais aussi omis de vous dire qu'elle est en permanence sous perfusion (sous-cutanée), et aussi sous oxygène, quand elle l'accepte, souvent elle s'endort. Elle a aussi des patchs de morphine.

J'ai l'impression qu'elle a faim, la sensation de manque est présente, elle est de nouveau souvent assez éveillée par rapport à la semaine dernière où elle dormait presque en permanence.

C'est ce qui fait que c'est si dur de la priver. Mais elle est toujours encombrée, cela s'entend, et je vois bien qu'elle ressent une gêne.

Peut-être nous donnera-t-on l'autorisation de la nourrir de nouveau, uniquement sous surveillance, jeudi prochain, à la fin du traitement ? C'est notre espoir, peut-être déraisonnable je sais...
Elle a fait bien souvent des infections pulmonaires, même une septicémie, et elle est parvenue à s'en remettre ; mais c'est la première fois qu'on nous demande de ne plus lui donner à manger.

Avant de retomber malade, elle ne pesait que 23-24 kilos, mais elle arrivait encore à aller jusqu'à la salle de bain, uniquement avec notre aide. Elle était déjà sous perfusion, pour l'hydratation. Et elle continuait à se nourrir, par petites bouchées, de flan.

Merci encore pour votre attention, et votre site qui apporte beaucoup de réponses à mes questions. Je continuerai à vous tenir au courant de l'évolution de son état.

Bien à vous,
Sabine

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Bonjour, Sabine.

Vous décrivez une situation sinistre, et je comprends votre détresse.

Mais que faire ?

Les fausses routes sont des événements dangereux. Si elles sont fréquentes il n'y a rien d'autre à faire que cesser l'alimentation orale. Si par contre elles sont rares le meilleur pari est de ne pas en tenir compte, parce que ce serait échanger un risque grave mais hypothétique contre un risque certain de dénutrition, tout aussi grave à long terme.

Si on supprime l'alimentation orale, il faut décider si on la remplace, et par quoi. Cela dépend de la qualité de vie qu'on espère. Si cette qualité de vie est suffisamment bonne, on peut envisager une alimentation par sonde gastrique, qu'on la pose par le nez ou par la peau de l'abdomen. Mais :
Il faut un sujet qui l'accepte.
Il faut accepter les inconforts (souvent modérés) qui en résultent.
Les résultats nutritionnels sont souvent décevants.
Cela évite des fausses routes mais en crée d'autres.
Tout cela dit, on peut le faire.

Si on ne le fait pas, alors il faut assumer la perspective d'une dénutrition mortelle. On entre donc en fin de vie. C'est ce qui a été choisi, et je le comprends.

Reste alors à assurer le confort.

Tous les vieux machins qui comme moi ont connu les grandes grèves de la faim des années 70 savent que la sensation de faim disparaît en trois à quatre jours. Si cependant la malade donne des signes d'inconfort, il faut essayer de les comprendre et de les traiter. Si on n'y arrive pas la sédation devient une mesure logique. Encore faut-il qu'on en ait les moyens, et ce n'est pas forcément simple à domicile. Mais à côté de la technique standard bien codifiée qui s'utilise surtout à l'hôpital, il y a des solutions alternatives que le médecin de ville peut parfaitement utiliser.

La condition absolue est que tout le monde partage la même certitude : les choses sont, hélas, arrivées au bout.

Pouvez-vous faire des essais ? je dirais plutôt non :
On a certainement fait tous les essais possibles.
Si les choses sont à ce point, vous n'arriverez jamais à apporter suffisamment de calories.
Si vous avez une fausse route mortelle, vous ne vous en remettrez pas.
Et il vaut mieux assurer le confort par la sédation.

Je serais heureux d'être tenu au courant.

Bien à vous,

M.C.

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Bonjour,
Ma mère âgée de 82 ans, fait des fausses routes à répétition depuis déjà 5 ans, avec à chaque fois des infections pulmonaires, qui sont traitées à domicile avec des injections de Rocéphine et du Flagyl.

Elle vient de faire deux infections coup sur coup, et le médecin comme l'infirmier (elle est à domicile chez nous depuis longtemps) nous défendent désormais de lui donner à manger, car elle risquerait de s'étouffer et de partir en souffrant beaucoup. Cela fait déjà un an qu'on ne lui donnait plus que des textures flans sucrés, ou du fromage à tartiner en petits bouts.

Cela fait déjà plus 3 semaines qu'on ne lui rien absolument donné à manger, elle avait rapidement cessé de réclamer et dormait beaucoup, mais en ce moment elle réclame à nouveau.

C'est vraiment très difficile pour moi de la priver ainsi. J'ai l'impression qu'on la laisse partir en ne la nourrissant plus, pour éviter une mort par asphyxie si elle fait de nouveau une fausse route.Elle est consciente, probablement une démence mais pourtant bien présente et si elle ne parle plus, elle réagit par gestes.

Que faire ? Faut-il obéir, et ne rien lui donner sous prétexte d'une éventuelle fausse route, ou puis-je le faire quand même avec toutes les précautions possibles (positon ect). Merci infiniment de votre aide et de vos conseils.

Quel geste de secours en cas de fausse route ?

Bonjour, Un autre.

Je ne crois pas. La seule attitude efficace est de donner à la personne les moyens d'organiser elle-même sa déglutition. Deux remarques seulement :
Je ne parle pas ici des handicapés moteurs ; je ne parle que de la vieille personne, souvent démente, à qui un tel message serait difficilement compréhensible, et donc plus nuisible qu'utile.
Si on peut développer des techniques de rééducation basées sur ce principe, je suis preneur.

Bien à vous,

M.C.

Quel geste de secours en cas de fausse route ?

Vous avez été parfaitement clair. Ma question sous-entendait : "compte tenu des risques d'une fausse route, pour la personne qui est sujette à ce risque mais qui a les moyens physiques de bloquer sa respiration, est-ce une mesure de précaution utile et réaliste ?".

Quel geste de secours en cas de fausse route ?

Alors je n'ai pas été clair dans mon article.

Je tenais en effet à y expliquer combien la déglutition est un acte complexe, qui nécessite des automatismes parfaitement rodés. Quand pour une raison ou pour une autre ces automatismes ne sont plus aussi fiables il devient très difficile d'y remédier. Ainsi dans la vie courante je déglutis sans problème, sans même y penser. Mais si on me demande d'avaler alors que je suis complètement couché sur le dos, alors je constate que ce n'est pas si simple ; ou si, au moment où j'avale, je suis surpris par un spectacle inattendu, le risque de fausse route sera majeur.

Penser à bloquer sa respiration supposerait que la personne soit en état d'intégrer cette contrainte. On pourrait y songer chez le jeune infirme moteur cérébral, pas chez la vieille personne en bout de course.

Bien à vous,

M.C.

Quel geste de secours en cas de fausse route ?

Et est-ce que veiller à bloquer sa respiration un peu avant d'avaler, peut être une précaution utile ?

Quel geste de secours en cas de fausse route ?

Bonjour, Un autre.

La question ne porte pas sur le traitement des fausses routes mais sur leur prévention.

En traitement, c'est parfaitement codifié :
Pour les liquides le problème essentiel est infectieux. Il est rarement utile de chercher à évacuer le liquide, mais il faut s'attendre à une pneumonie d'inhalation qu'on traitera.
Pour les petits solides, là aussi il y a un risque infectieux ; on peut essayer de faire tousser, mais c'est rarement efficace. La solution est souvent d'aller chercher le corps étranger par fibroscopie.
Pour les solides suffisamment gros pour menacer d'asphyxie, il y a la manœuvre de Heimlich, dont j'ai parlé ; le problème est que je ne sais pas quelle est son efficacité réelle : vous n'avez sans doute pas connu les techniques de respiration artificielle (Schäfer, Sylvester, Nielsen) que voici cinquante ans on nous enseignait consciencieusement dans les cours de secourisme, alors qu'il est maintenant établi qu'elles n'ont jamais sauvé personne. On peut aussi aspirer, bien sûr ; mais si le risque asphyxique est majeur, il est peu probable qu'on arrivera à temps, ceci d'autant plus que la réussite de l'aspiration bronchique suppose de franchir la glotte, ce qui est tout sauf simple quand on n'est pas réanimateur.

D'où ma conclusion : les fausses routes sont dangereuses, mais les remèdes préventifs font courir un risque démesuré à une immense majorité de personnes qui ne seront jamais en danger. Autant prévenir les accidents de voiture en limitant la vitesse à 0 km/h.

Bien à vous,

M.C.

Quel geste de secours en cas de fausse route ?

Bonjour,
Mais si l'on se place en dehors du symbolique, que peut-on faire concrètement ?
en cas de liquide : rien qui soit indispensable ?
en cas de petits fragments : faire tousser, expectorer, moucher ?
en cas d'obstruction : récupérer manuellement le fragment si c'est possible, et sinon ? N'y a-t-il pas de manoeuvre provoquant une pression interne qui expulse le fragment ? Et n'y a-t-il pas de moyens d'une aspiration des voies bronchiques ?
Bien à vous,

Quel geste de secours en cas de fausse route ?

Bonjour, Christian.

Oh, comme je comprends votre désarroi !

Car ce à quoi vous vous heurtez, c'est à l'irrationnel, au symbolique. Rien n'est pire. Mais j'ajouterais que vous-même vous laissez piéger par ce symbolique et cet irrationnel. Je vais donc reprendre vos phrases.

Ce sont principalement des liquides qui occasionnent les fausses routes et ceux-ci ne peuvent pas obstruer totalement la trachée artère.

Vous avez totalement raison. Mais ce qui ne me va pas c'est le mot principalement, qui est à double sens :
Principalement : les plus fréquentes. Ce sont les fausses routes aux liquides.
Principalement : les plus graves. Ce sont les fausses routes aux solides.
Ce qui ne va pas davantage c'est que les fausses routes aux solides ne se produisent pas dans la trachée : ça c'est l'image que vous en avez, que nous en avons tous ; en réalité il y a les fausses routes aux petits solides, qui obstruent une bronche, avec parfois des conséquences cataclysmiques : allergiques, réflexes, etc, pouvant tuer instantanément ; et il y a les fausses routes aux gros solides, qui obstruent la glotte. Vos stagiaires n'ont pas si tort que ça.

Il ne sert donc à rien de frapper dans le dos d'une personne qui fait une fausse route. Celle-ci tousse spontanément et c'est justement ce qu'il faut faire : la sortie d'air entraine le liquide hors des poumons.

Oui mais non.

La vieille personne qui fait des fausses routes n'a souvent plus les moyens de tousser. En kinésithérapie respiratoire il est courant d'utiliser le clapping, qui consiste en petits coups répétés rapidement de bas en haut sur le thorax. Je n'ai aucune idée de l'efficacité de cette technique (il se pourrait qu'elle soit aussi illusoire que les préventions d'escarres), mais il se pourrait que les percussions du thorax permettent d'aider à l'expectoration.

Et on pourrait se dire que le fait de frapper dans le dos de la personne est une variante du clapping. Sauf que, j'en prends le pari, cela n'a rien à voir : frapper dans le dos me fait davantage penser (j'emploie l'expression à dessein, conscient d'être moi aussi dans le symbolique) à une tentative désespérée mais aussi, et à l'inverse, à un geste dédramatisant : un geste symbolique se reconnaît, précisément, à cette ambivalence.

L'action de l'AS en cas de fausse route consiste à mettre les doigts au fond de la gorge du résident de manière à le faire vomir (mais le fait que des aliments sortent de l'estomac pour rejoindre la bouche en empruntant l'œsophage n'a aucun impact sur l'objet coincé dans la trachée artère !!)

En effet. Le comportement de l'aide-soignante est caractéristique d'une démarche symbolique. Et ceci de deux manières :

Il y a le besoin absolu de donner une explication à ce qu'on voit, alors même qu'on n'a aucun moyen scientifique de le faire. Ici on a vu quelque chose entrer par la bouche, il faut que ce quelque chose sorte par la bouche. Que, comme vous le soulignez, ce qui en réalité se passe à l'intérieur rende la démarche absurde n'a aucune importance du point de vue du symbole. Je reprends l'analogie avec la prévention d'escarres : frotter la peau « fait circuler le sang », donc c'est bon ; face à cette bonté de l'acte, le fait qu'en réalité on coupe les zones fragiles de celles qui pourraient les nourrir, le fait qu'on aggrave ainsi la situation, cela est totalement inaudible.

Il y a aussi le besoin absolu de faire quelque chose. Ici ce qui est symbolique c'est l'agir. Un peu comme les soins qu'on entreprend face à une douleur articulaire, et qui sont de deux sortes, également souveraines :
- Mettre quelque chose de chaud.
- Mettre quelque chose de froid.

Sauf qu'ici les choses sont plus graves, car la stratégie de l'aide-soignante est la pire qui soit : la vieille personne qui vomit n'a rien de plus pressé que d'inhaler ses vomissements, réalisant le classique syndrome de Mendelson, dont jusqu'à une date pas si ancienne on avait peu de chance de réchapper ; ce syndrome de Mendelson était notamment la terreur des anesthésistes, qui prenaient grand soin de protéger les voies aériennes par une intubation.

Par contre vous ne parlez pas de la manœuvre de Heimlich, qui revient, en provoquant une brusque remontée du diaphragme, à créer une surpression dans les voies respiratoires. Je n'ai pour ma part aucune idée de l'efficacité de cette manœuvre, je ne serais pas tellement surpris d'apprendre que cette efficacité est surtout symbolique. Je n'ai eu l'occasion de l'utiliser qu'une fois, chez une vieille dame à son domicile. Cela m'a appris la prudence : car entre le moment où j'ai été appelé et celui où je suis arrivé, il s'est écoulé environ cinq minutes, ce qui n'a nullement empêché la vieille dame de survivre. Quand je suis arrivé elle était complètement bleue. J'ai pratiqué la manœuvre comme j'ai pu, la malade a expulsé un morceau de viande et tout est rentré dans l'ordre. Je ne jurerais pas que j'y aurai été pour quelque chose.

Il est possible d'avoir un étouffement/obstruction totale avec des coquillettes (?)

Oui, c'est possible. Et je me dis que vous ne devez surtout pas lutter contre cette affirmation, car ce serait totalement contre-productif. Je m'explique :

L'angoisse des soignants devant le risque d'une fausse route est massive. Elle l'est parce que la fonction d'alimentation des soignants est pour eux la plus précieuse, la plus riche symboliquement ; insinuer que cette fonction pourrait, diaboliquement, les transformer en meurtriers est insupportable. Vous ne pouvez pas vous y attaquer, et la première chose à faire est au contraire de la valider. La fausse route est un événement dangereux, éventuellement mortel. Mais ce n'est pas le problème. Le problème est que pour éviter les fausses routes on met en place les stratégies de prévention dont je parle dans l'article, et qui sont terriblement nocives ; de sorte que la seule solution est de prendre le risque de la fausse route…

Bien à vous,

M.C.

Quel geste de secours en cas de fausse route ?

Bonjour Michel,

Je suis formateur de Sauveteurs Secouristes du Travail et à ce titre je traite dans mon programme de l'étouffement par obstruction totale des voies respiratoires. Or récemment lors d'une intervention dans une EHPAD je ne suis pas parvenu à me mettre d'accord avec les AS que je formais.

CE QUE JE CROIS
Il y a un abus de langage à parler d'étouffement obstruction totale en cas de fausse route : Ce sont principalement des liquides qui occasionnent les fausses routes et ceux-ci ne peuvent pas obstruer totalement la trachée artère.
Il ne sert donc à rien de frapper dans le dos d'une personne qui fait une fausse route. Celle-ci tousse spontanément et c'est justement ce qu'il faut faire : la sortie d'air entraine le liquide hors des poumons.

CE QUE ME DISAIENT LES STAGIAIRES
Il est possible d'avoir un étouffement obstruction totale avec des coquillettes (?)
L'action de l'AS en cas de fausse route consiste à mettre les doigts au fond de la gorge du résident de manière à le faire vomir (mais le fait que des aliments sortent de l'estomac pour rejoindre la bouche en empruntant l'oesophage n'a aucun impact sur l'objet coincé dans la trachée artère !!)

Accepteriez-vous d'éclairer un pauvre formateur en déroute ?

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Bonjour, Aurore, et merci de ce message.

Disons-le tout de suite : je n'ai aucune compétence pour vous répondre sur un terrain qui n'est pas le mien. D'ailleurs je cherche depuis longtemps une mise au point sur les troubles de la déglutition ; je vis largement sur http://www.cesap.asso.fr/images/CESAP_Formation/pdf/ROFIDAL%20Th%20%20-%20Les%20aspects%20mdicaux%20de%20lalimentation%20chez%20la%20personne%20polyhandicape.pdf , mais je suis preneur de tout ce que vous pourriez juger meilleur. Allons plus loin : si vous vous sentez le courage d'écrire un texte spécifique sur la déglutition des vieilles personnes, je le publierai avec reconnaissance.

Mais il y a trois choses qui ne vous ont certainement pas échappé.

La première est que je ne parle pas vraiment de ça : mon objectif est de mettre en évidence les aspects irrationnels, symboliques de l'approche des fausses routes : non seulement on en surévalue le risque, mais les mesures qu'on prend pour y parer ne me semblent pas du tout adéquates. Le refus d'examiner l'hypothèse biberon me paraît s'inscrire dans une attitude symbolique et non point technique (j'hésitais à écrire : professionnelle, ou : médicale ; mais, précisément, ma thèse est que la dimension symbolique fait partie intégrante de l'activité professionnelle ou médicale, sous la seule réserve d'en être conscient).

La seconde est que je ne comptais pas, parlant du biberon, proposer une solution qui arrive à zéro fausse route. Par contre je soutiendrais volontiers qu'elle en provoque moins que, par exemple, la seringue. De même, vous parlez de la posture d'extension de tête/cou que favorise l'inclinaison du biberon lorsqu'il ne reste qu'une petite quantité de liquide dedans, et vous avez raison. Mais la technique de l'alimentation des vieilles personnes par le biberon reste à décrire, ce qui ne pourrait se faire qu'en l'utilisant.

La troisième est qu'il faut être pragmatique. Et nous n'avons à ma connaissance aucune étude permettant de savoir ce qu'il en est statistiquement.

Ceci à cause des symboles.

Il y a ainsi des études qui seraient capitales et qui ne sont pas faites pour des raisons purement symboliques.

Mon exemple préféré est celui de l'agonie. Je ne compte plus le nombre de situations où, même en soins palliatifs, nous avons fait des dégâts parce que nous n'avions pas su anticiper la survenue du décès, ou, à l'inverse, nous avons alerté une famille de manière inconsidérée. Nous avons besoin de critères fiables pour prévoir l'entrée en agonie. Or, quand il y avait un décès dans le service, il se trouvait souvent un professionnel pour dire : « Je l'avais senti hier ».

La question est de savoir si ces professionnels, ce faisant, se contentent de pronostiquer le passé, ou s'il y a vraiment des soignants qui, quelles qu'en soient les explications qu'on en peut donner, sont plus que les autres des prédicteurs de décès. Il s'agirait donc de trouver le moyen de les repérer et, s'ils existent, de trouver le moyen d'observer la manière dont ils s'y prennent, pour établir une liste de critères permettant d'améliorer la prévision.

Essayez donc de seulement proposer une étude comme ça.

Bien à vous,

M.C.

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Bonjour,

Je suis orthophoniste en gériatrie (depuis peu) et je me questionne sur l'usage du biberon : il me semble que dans un cas où la contention linguale postérieure serait défectueuse (ce qui est fréquent dans les presbyphagies à cause de l'hypotonie basilinguale), même si la gestion de la quantité est bonne, le risque de fausse-route directe resterait présent... Et possiblement majoré par la posture d'extension de tête/cou que favorise l'inclinaison du biberon lorsqu'il ne reste qu'une petite quantité de liquide dedans. La protection des voies respiratoires ne risquerait-elle pas d'être compromise ?

Merci pour votre site et vos réponses, qui présentent pour moi un grand intérêt.

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Bonjour, Alexandra.

Vous avez raison de pointer le dérisoire de la situation.

Mais voilà : d'un côté on n'est pas là pour soigner les soignants, de l'autre il ne faut pas sous-estimer leur désarroi, qui peut les pousser se lancer dans ce genre d'actions de diversion. On va trop vite en y voyant un enfantillage ou une condescendance, c'est plus compliqué que ça...

Bien à vous,

M.C.

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Merci cher Michel
Il est toujours reconfortant de vous lire
oui elle vit avec des patch de morphine et de la nourriture "texturée" comme on dit , un truc entre le fortimel et le fresubin je suppose
Ils ont installé des coussins autour d'elle,
remis ses photos au mur fait le décor d'une crèche avec un petit sapin
bref tout pour rassurer sa famille !
amitiés et belle fin d'année
Alexandra

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Bonsoir, chère Alexandra. Merci de votre amicale confiance.

Il n'y a pas de rapport direct entre les fausses routes et la fin de vie. Si vous considérez le cas de certains accidents vasculaires cérébraux, ou de certaines maladies neurologiques, ce sont des situations où on peut observer des fausses routes séquellaires alors que le pronostic vital n'est plus engagé.

Mais il faut se souvenir que la déglutition n'est pas un acte simple, et qu'il demande lucidité et énergie ; les fausses routes sont donc plus fréquentes en fin de vie : elles ne l'annoncent pas mais elles l'accompagnent, ce qui revient au même. Par ailleurs, comme vous le notez, le patient qui fait des fausses routes redoute de manger, ce qui entraîne une dénutrition de fâcheux pronostic.

Je pourrais donc vous répondre que la fausse route n'annonce pas la fin de vie, mais que si vous dites que la survenue de fausses routes chez votre tante est un signe très péjoratif, vous avez certainement raison. Le problème est que cela ne permet nullement de fixer une échéance.

C'est d'autant plus difficile qu'on ne connaît pas le mécanisme en cause. On ignore généralement que la démence de type Alzheimer s'accompagne de troubles neurologiques (on se demande bien pourquoi les plaques séniles ne se trouveraient que sur les zones de la cognition, et épargneraient les autres aires cérébrales). Il y a notamment des troubles visuels ; et à mon avis il se pourrait bien (je n'ai aucune preuve) que les troubles de la déglutition, si fréquents dans la démence de type Alzheimer évoluée, soient à inscrire dans ce cadre (toutefois ce n'est pas le seul mécanisme envisageable : la grabatisation est en elle-même un facteur de risque). Si les fausses routes s'expliquent de la sorte, alors elles ne témoignent pas d'une aggravation inquiétante ; par contre elles engendreront une dénutrition délétère. Mais il se peut aussi que ces fausses routes témoignent d'une grande altération de l'état général ; le pronostic à court terme est alors bien plus mauvais.

Je dirais : peu importe, car nous n'avons guère de solution à proposer. La seule chose à considérer est, comme vous le faites, le confort. Et le confort est problématique. Car ces malades, effectivement, redoutent de manger et le risque qu'ils aient faim est tout à fait réel.

Je suppose que tout a été fait (faire manger un malade qui fait des fausses routes est possible, mais c'est tout un art) pour améliorer les conditions de ses repas. Si ces efforts n'ont rien donné, alors on se trouve devant une situation typiquement palliative. Il faut en premier lieu évaluer la souffrance, ce qui suppose une observation patiente et attentive ; on arrive souvent à se faire une idée, et souvent cette idée est rassurante. Mais si elle ne l'est pas, alors il y a trois solutions :
L'alimentation artificielle. Vous devez bien vous douter que ce n'est pas ma tasse de thé.
Les anorexigènes, tout simplement. Il y en a toute une panoplie.
La sédation. Je crois que si on veut maintenir le tabou de l'euthanasie, cela nous oblige à traiter toutes les souffrances qu'on observe, et par tous les moyens. Je ne sais pas ce que je déciderais face à votre tante, mais si quelqu'un me disait : elle est très éprouvée par la sensation de faim, cela me suffirait pour admettre l'opportunité d'une sédation.

Mais n'allons pas trop vite : les vieux post-soixante-huitards de mon acabit ont connu les grandes grèves de la faim des années 70 ; et ils savent que quand on cesse de manger la sensation de faim disparaît en quelques jours…

Bien à vous,

M.C.

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Cher Michel
Bonsoir
Cela fait longtemps et je lis vous toujours avec intérêt
Je me pose un question : les fausses routes sont elles annonciatrices de la fin de vie ?
La soeur de ma mère est en EHPAD depuis bientôt huit ans. Alzheimer et très vite mutique et les yeux fermés ou regardant l'air.
Morphine en patch et nourriture texturée.
La gériatre a prévenu son mari : elle décline fort.Elle ne passera pas Noël Deux jours après : elle a cessé de s'alimenter. Au quatrième jour elle a remangé mais a fini par une fausse route. Elle devait crever de faim !?
Je me pose la question : la fausse route peut-elle générer de la douleur et / ou de l'angoisse de la douleur qui fait que la personne malade redoute et refuse de manger. Alors elle meurt de faim. Alors elle remange quand elle n'en peut plus d'avoir faim.
Je me dis que la fin de vie, le passage -en ehpad ou à l'hopital_ est une periode très anxiogène pour la personne qui va partir et que ce devrait un débat plus poussé qu'une simple loi Léonetti
Mais personne n'a le temps
Dans le cas de ma tante elle réside loin et je ne peux être près d'elle, et cela me rend malade et me révolte.
Bien à vous cher Michel, je pense si souvent à notre amie regrettée Mo
Alexandra

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Bonjour, Nicole.

Vous avez raison de soulever cette question. Mais que faire, sinon ce que j'essaie ?

Il y a un manque de connaissances, c'est certain. Et ce manque de connaissances n'est pas limité aux seuls personnels des EHPAD. Rares sont les professionnels qui se sont formés à la gestion des fausses routes. Là où le savoir manque c'est toujours l'irrationnel qui s'installe, et c'est ainsi que la survenue d'une fausse route déclenche le fantasme de l'asphyxie et la réponse automatique d'un changement de texture alors que le problème n'est pas là et que cela ne sert à rien.

Il y a aussi l'illusion du savoir, mais j'en parle dans mon article.

Par contre, ce contre quoi on ne peut guère, c'est que quand une fausse route donne des complications, ce sont des pneumonies graves que l'EHPAD n'est pas en mesure de soigner. On comprend qu'alors l'hospitalisation soit une décision inévitable.

Cette situation est liée au fait que les personnes qui entrent en EHPAD sont de plus en plus lourdement malades, et qu'on n'a pas mis les moyens nécessaires pour leur prise en charge. Il ne faut pas se cacher toutefois que si on le faisait cela aurait deux conséquences :
La première est qu'on transformerait l'EHPAD en hôpital, ce qui ne serait pas très bon.
La seconde est que, contrairement à tout ce qu'on raconte, cela aurait un coût insupportable.

Ce qu'il faudrait se demander, c'est si la place de votre sœur est en EHPAD. Il y a des Unités de Soins de Longue Durée où les prises en charge sont davantage médicalisées. Mais… Cela reviendrait précisément à la faire vivre dans un hôpital, et ce n'est pas ce qu'elle veut…

Bien à vous,

M.C.

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

il y a un problème pour les EHPAD car le personnel n'est pas bien formė .cce sont des jeunes femmes emplies de bonne volonté très courageuses et qui font le maximum mais elles manquent de connaissances .

Ma sœur est en EPaD et chaque fois qu'elle a des l' L'ÉPAD ml envoie à l'hôpital mais le pro lëme c'est qu ´ellle ne veuplus y aller et elle craint de manger

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Bonjour, Dom.

En effet, cela existe bel et bien.

Belle démonstration de ce qui nous encombre la tête, n'est-ce pas ? Quand je cherche une solution au problème des fausses routes, je fais comme tout le monde : je vais voir du côté des bébés ; il ne me vient pas à l'esprit de regarder du côté des sportifs...

Cela me surprend d'autant plus que j'ai su faire cette démarche en ce qui concerne l'alimentation : j'ai plaidé (et je plaide encore) pour que, quand on sent le besoin d'apporter à la vieille personne une alimentation hyperprotéinée, on aille explorer le rayon body-building. Je n'ignore pas que ces produits n'offrent pas forcément toutes les garanties réglementaires, mais je crois que le cas est de force majeure. Et je me demande toujours (je n'en sais pas assez sur ce sujet pour avoir une opinion tranchée) ce qu'on obtiendrait si on collait à nos vieux dénutris, par exemple, un supplément de créatine.

Bien à vous.

M.C.

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

mais... ça existe, les biberons pour adultes ! Les sportifs de tous poils n'utilisent que ça, toutes les marques d'eau ou de boissons énergisantes proposent des conditionnements qui permettent de téter plutôt que boire, et personne ne trouve que c'est "humiliant" ou que ça fait bébé !

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Bonsoir, Simon, et merci de ce message.

Je crois que vous posez un problème très compliqué, et je me reproche régulièrement d'être trop paresseux pour m'y colleter (à supposer que j'en aie les moyens). Il me semble que l'une des clés essentielles se trouve dans le paradigme médical. La question des fausses routes n'est pas simple, et en tout cas elle est probablement moins simple que je ne l'écris dans cet article. Mais elle fait partie de ces domaines dans lesquels tout professionnel peut adopter une démarche médicale, sur le modèle signes-diagnostic-traitement. Et ce que je dis c'est que dans cette affaire ni les signes, ni le diagnostic, ni le traitement ne sont réellement adaptés. Je ne méconnais pas que les fausses routes existent, que la pneumopathie de déglutition est un problème, et qu'il y a des gens qui en meurent ; de sorte que la position que je préconise comporte des risques que je crois légitimes mais qu'on n'est pas forcé d'assumer. Bref, je ne crois pas que dans cette affaire les professionnels agissent « bêtement » : ce n'est vrai que dans un sens, et si on reste à ce niveau d'analyse on se prive peut-être de découvertes très intéressantes.

Je ne sais pas aller très loin dans cette voie ; mais je trouve particulièrement significative l'histoire du diagnostic infirmier et du rôle propre infirmier. Il me semble que si ces mots ont un sens il faut que le diagnostic infirmier porte sur un domaine qui est exclusivement du ressort de l'infirmière.er (pardon, mais l'écriture inclusive m'agace, je m'y intéresserai quand on m'aura dit ce qu'on fait pour les blanches qui valent deux noires), et que s'il y a un rôle propre il concerne des actes que l'infirmière est seule à pouvoir accomplir. Or ce n'est pas ainsi que cela fonctionne, et pour l'essentiel j'ai toujours trouvé que le médecin, s'il a un peu le sens de son métier, doit s'intéresser de près aux situations qui font l'objet d'un diagnostic infirmier, et que le rôle propre infirmier ne doit pas concerner des actes que, tout de même, l'infirmière peut faire aussi bien que le médecin.

Ce que je veux dire par là c'est que les rôles respectifs du médecin et de l'infirmière doivent être entièrement redéfinis, et qu'il y a un bon nombre de tâches qui sont actuellement réservées au médecin alors qu'il n'y a aucune justification. Bref dans mon monde rêvé je ne vois aucun inconvénient à ce que l'infirmière fasse des coloscopies, surtout si le médecin emploie le temps ainsi libéré à apprendre à faire une toilette, ce qui lui ouvrira quelques horizons sur ce que c'est qu'un vieux. Il y a de toute évidence une révolution à faire. Mais cela ne nous dit toujours pas ce que pourrait être un diagnostic infirmier, ni un rôle propre infirmier. Je ne sais même pas si cela peut exister ; mais si cela existe alors (loin de concerner des situations pour lesquelles l'infirmière fait tout de même aussi bien que le médecin) cela doit permettre de traiter des données auxquelles l'infirmière a accès parce qu'elle est infirmière, et auxquelles le médecin n'a pas accès parce qu'il est médecin ; et ceci en raison non point de leur statut mais de leur formation. Si le médecin sait des choses que l'infirmière ne sait pas, c'est moins une question de savoir plus approfondi que de mode de pensée spécifique. Et ce que je crois c'est qu'il y a, de la même manière, des choses que l'infirmière sait et que le médecin ne peut pas savoir en raison même d'un mode de pensée différent.

Prenons un exemple. Le médecin a bâti son savoir (symboliquement, bien sûr), sur l'étude du cadavre ; pour examiner le malade, pour faire un diagnostic, la condition essentielle est qu'il ne bouge pas. Mon savoir est celui de l'immobilité, et c'est toujours en ces termes que je raisonne ; eh bien, j'ai appris une foule de choses sur les hémiplégies en regardant un ami qui avait une formation de professeur d'éducation physique : son monde était celui du mouvement. Nos deux mondes étaient largement incompatibles, nous avions chacun, irrémédiablement, une moitié du savoir nécessaire.

C'est à cela que je pense quand je réfléchis au rôle propre et au diagnostic infirmier. Il y a des choses qui doivent être radicalement spécifiques. Car s'il n'y en a pas, alors il n'y a ni diagnostic infirmier ni rôle propre infirmier. Allons plus loin : j'ai travaillé (pas assez longtemps pour aboutir) sur des éléments de diagnostic aide-soignant, et de rôle propre aide-soignant ; ce travail devrait être refait.

C'est en travaillant dans ces directions qu'on pourrait progresser sur une problématique comme celle des fausses routes. Il est insuffisant de dire que les soignants ne font que répéter sans réfléchir des recettes du passé, je crois qu'il s'agit d'autre chose. Mais j'y pense trente ans trop tard.

Sur le biberon vous avez raison de vouloir essayer des solutions moins traumatisantes pour les soignants. Mais il me reste deux choses.

La première c'est que je crains qu'ils n'identifient le verre à bec de succion volontaire à un biberon : c'est aussi un ustensile pour les bébés.

La seconde est que si, en effet, il faut savoir contourner les obstacles et ne pas se buter sur un obstacle symbolique, je crois qu'on ne fera pas de progrès radical tant qu'on n'aura pas élucidé ce qui réellement se joue là.

Bien à vous,

M.C.

Prise en charge des fausses routes en gériatrie

Encore un article très intéressant qui remet les idées en place à l'aide-soignant d'EHPAD que je suis.
Tout ce que vous suggérez que les soignants pensent et font est en effet l'exacte réalité de notre quotidien et sont profondément inscrits dans notre culture et nos pratiques professionnelles. Malheureusement nous faisons beaucoup de choses "bêtement", ou plutôt en reproduisant des comportements professionnels omniprésents vraisemblablement hérités de longue date et désormais installés de manière rigide et sclérosée. Je ne veux pas être pessimiste mais il me semble qu'au sein des équipes les interventions les plus pertinentes se heurtent le plus souvent à d'hermétiques résistances au changement qui les dépasse et les étouffe dans l'oeuf. Et ceci me semble vrai sur bien des sujets !

Une réflexion concernant l'usage du biberon. On peut soit attaquer le problème sur le terrain des idées en cherchant et en expliquant les biais qui font penser au soignant que l'usage d'un biberon est synonyme d'humiliation et de régression...bon courage. Soit miser sur deux artifices : le design et le nom. Un objet qui ressemble le moins possible à un biberon mais qui en a toute les fonctions. Un objet qu'on appellerait surtout pas biberon mais quelque chose du genre "verre à bec de succion volontaire"...

mettre ses doigts pour aller a la selle

Bonjour Marie Claude,

Si je peux me permettre, deux choses :

Avez- vous réfléchi sur ce qui vous pose vraiment problème ?

Est- ce parce que votre mère fait preuve d'un comportement socialement inapproprié ou bien parce que le travail peu enthousiasmant qui en découle pour vous est trop important, agaçant , répétitif ? l'histoire du tonneau des danaïdes, par exemple.

Avez- vous abordé avec elle le problème de la charge de travail ... même si elle démente ?

Sophie

mettre ses doigts pour aller a la selle

Bonjour, Marie-Claude.

Je crains que vous n'ayez pas de solution.

Vous avez affaire à une dame très âgée qui présente un trouble du comportement. Le plus probable est que ce trouble du comportement n'est pas isolé, et qu'il y a une démence dessous.

Autant dire qu'il n'y a aucun moyen d'action médicamenteux, et que sur ces troubles installés il ne faut pas se faire d'illusion sur l'efficacité d'un prise en charge non médicamenteuse. La seule issue serait la contention (non pas en lui attachant les mains mais en utilisant par exemple une grenouillère), mais outre son caractère choquant une telle mesure ne résoudrait rien : ces comportements répondent à un besoin et ce besoin trouverait à s'exprimer autrement, ou alors l'impossibilité de l'exprimer serait cause de souffrance.

Vous ne pouvez donc rien. Mais je note que voici quelques années on disait que 50% des entrées en institution sont liées à des problèmes de continence ou de propreté. Je ne suis pas sûr que vous puissiez y échapper.

Bien à vous,

M.C.

mettre ses doigts pour aller a la selle

Bonjour
Ma maman 95 ans,a une tres mauvaise habitude
Bien que ni constipée ni autre probleme de transit,à chaque fois qu elle va à la selle
il faut qu'elle mette ses doigts dans l anus comme pour faire sortir ses excrements Je le redis ,pas de constipation
Du coup,elle en met partout sur les toilettes,les murs,en se rhabillant etc
Je n en peux plus que faire ?Je ne vais quand meme pas lui attacher les mains !
Les doigtiers ne sont pas vraiment utiles Je perds patience au secours !

Merci de me donner des idees afin que cela cesse
Cordialement,