La "règle du double effet" - commentaires

La "règle du double effet"

Bonsoir, Yaël.

Pas si commode, votre question.

Vous trouverez le passage de la Somme Théologique à http://www.ifac.univ-nantes.fr/IMG/pdf/Thomas_d_Aquin_-_texte.pdf.

Mais si le texte parle effectivement d'une situation proche de la légitime défense, ce n'est pas comme cela qu'il est habituellement présenté. Car (je ne suis pas suffisamment bon thomiste pour vous en dire plus) Thomas écrit bien qu'il n'est jamais permis de tuer pour défendre sa propre vie.

Je suis très attaché à l'exemple classique : si des brigands attaquent le monastère, les moines ne sont pas autorisés à se défendre, et doivent se laisser tuer. Mais si le monastère abrite des enfants, il faut défendre les enfants. Les moines doivent donc se porter aux murs du monastère et opposer aux assaillants des lances, de fourches, des épées. S'ils viennent s'empaler dessus, c'est leur problème : certes il y a un effet mauvais, mais l'intention était bonne, et l'effet n'est pas la conséquence de l'intention : il suffisait aux assaillants de se retirer...

Bien à vous,

M.C.

La "règle du double effet"

Bonjour
Pourriez vous citer les quatre critères qui selon Thomas d'Aquin justifient la mise à mort d'une personne dans le cas de légitime défense ? Il me semble que dans votre résumé (très intérressant je dois dire) ceux que vous citez ne sont pas les originaux
merci d'avance
Yael

La "règle du double effet"

Bonjour, Nicole.

Je ne pourrais pas sans grave imprudence aller beaucoup plus loin. Car s'il est une règle éthique c'est qu'on ne se prononce pas sur une situation qu'on ne connaît pas.

Mais au fil de votre mail, je pourrais faire quelques remarques :

Ma mère ne marche plus depuis à peu près quatre ans. Elle s'est toute raidie et même ses paupières ne sont pas mobiles normalement. Elle ne peut manger seule. Comme si une maladie ne suffisait pas, elle a un dégénérescence maculaire et de acouphène. Aussi la télé et la lecture ne peuvent plus lui servir à passer le temps. Seules les visites lui remontent le moral. Elle passe son temps à dormir, réfléchir, appeler mon père (décédé en 1991) et demander à Dieu pourquoi il ne la rappelle pas encore.

Difficile en lisant ce récit de dire ce qu'elle vit, et quelles sont les joies qui lui restent. D'autre part on est très vite sur un terrain glissant : car ce qui nous vient immédiatement à l'esprit, c'est : "cette vie vaut-elle d'être vécue ?", et on est vite aux portes de l'euthanasie ; et si nous refusons de nous poser cette question on est vite dans le respect de la vie dans la plus pure tradition pro-life. Toute notre difficulté est donc de tenir la ligne de crête : ne rien faire qui raccourcisse cette vie, ne rien faire qui la prolonge si nous avons des raisons de penser qu'une telle prolongation ne correspond pas au désir de la personne.

Aujourd'hui, pour la première fois elle m'a dit clairement vouloir mourir.

Et il faut l'entendre ; il ne faut pas prétendre que les personnes âgées disent toutes ça mais qu'en réalité elles se cramponnent à la vie. Elles ont réellement le désir de mourir, et elles ont réellement peur ; tout comme j'adorerais faire du saut à l'élastique mais qu'on n'est pas près de m'y voir.

Et il a bien raison : aucune décision éthique ne peut être prise tant qu'on n'a pas vérifié que la situation est irréversible.

Mais la grande peur c'est la déshydratation avec l'arrivée des chaleurs (elle habite à Marseille et moi à 80 km).

En soi (et je vous redis qu'il faut absolument vérifier tout le reste), si l'hydratation artificielle permanente est indispensable à la survie de la personne il se peut que ce soit une mesure d'acharnement thérapeutique.

De l'eau gélifiée est bien à sa disposition mais un tiers du pot finit sur sa tablette ou sur elle.

L'eau gélifiée est un leurre, notamment parce qu'un litre d'eau correspond à 8 pots par jour.

L'infirmière et le médecin voudraient à présent la faire entre à l'hôpital pour une perfusion (sous clavière et pas périphérique) puis la faire rentrer à la maison. Ce ne serait plus pour la nourrir mais l'hydrater.

Je comprends. Mais cela n'a de sens que si on se trouve dans une situation réversible ; sinon que se passera-t-il à la sortie ? Si on veut la réhydrater, pourquoi pas plutôt une sous-cutanée ? Car je veux bien qu'on perfuse en sous-clavier, mais on ne pique pas cinquante fois de manière rapprochée une sous-clavière, et il n'y a que deux sous-clavières...

Au bras, ma mère pourrait l'arracher mais là non parait-il. Ce type de perfusion m'effraie un peu.

Non, ce n'est pas effrayant.

Mais il faut se demander pourquoi elle se l'arracherait. Par inadvertance ? Alors faites des sous-cutanées. Parce que c'est un désir ? Alors il faut l'entendre ; et si son désir est intense, elle trouvera le moyen de s'arracher sa sous-clavière.

Je ne sais quoi penser. Chaque été je me demande si cela ne va pas être le dernier car chaque été elle est de plus en plus faible pour faire face à la déshydratation. Peur de ne pas assez en faire, peur de l'acharnement thérapeutique, peur de la voir partir, peur qu'elle souffre....c'est très dur d'y voir clair à ce stade.

Et je n'y vois pas plus clair.

Ce que je sais, c'est que si on écoute la personne et qu'on agit en conscience, on a déjà rempli pas mal de ses devoirs.

Bien à vous,

M.C.

La "règle du double effet"

Bonjour et merci pour votre réponse.

Ma mère ne marche plus depuis à peu près quatre ans. Elle s'est toute raidie et même ses paupières ne sont pas mobiles normalement. Elle ne peut manger seule. Comme si une maladie ne suffisait pas, elle a un dégenérescence maculaire et de l'acoufène. Aussi la télé et la lecture ne peuvent plus lui servir à passer le temps. Seules les visites lui remontent le moral. Elle passe son temps à dormir, réfléchir, appeler mon père (décédé en 1991) et demander à Dieu pourquoi il ne la rappelle pas encore. Aujourdh'hui, pour la première fois elle m'a dit clairement vouloir mourir.

Le docteur voulait donc la faire entrer à l'hôpital et lui faire faire un bilan dans un service de gériatrie puisqu'elle maigrit régulièrement car elle mange en très petite quantité et irrégulièrement depuis quelques semaines. Mais la grande peur c'est la deshydratation avec l'arrivée des chaleurs (elle habite à Marseille et moi à 80 km ). De l'eau gélifiée est bien à sa disposition mais un tiers du pot finit sur sa tablette ou sur elle. L'infirmière et le médecin voudrait à présent la faire entre à l'hôpital pour une perfusion (sous clavière et pas périphérique) puis la faire rentrer à la maison. Ce ne serait plus pour la nourrir mais l'hydrater. Au bras, ma mère pourrait l'arracher mais là non parait-il. Ce type de perfusion m'effraie un peu.

Je ne sais quoi penser. Chaque été je me demande si cela ne va pas être le dernier car chaque été elle est de plus en plus faible pour faire face à la déshydratation. Peur de ne pas assez en faire, peur de l'acharnement thérapeuthique, peur de la voir partir, peur qu'elle souffre....c'est très dur d'y voir clair à ce stade. Aussi je me permets de revenir vers vous puisque vous me l'avez aimablement autoriser.

Merci.

Nicole

La "règle du double effet"

Bonsoir, Nicole.

Oui, c'est bien le médecin qui décide.

Après, reste à savoir comment cela s'applique.

Quand le malade est en état de faire savoir ce qu'il veut, alors il serait inadmissible que sa volonté ne soit pas respectée. La seule limite est s'il demande qu'on le tue, car pour rendre la vie digne d'être vécue, il y a tout de même d'autres moyens que de la supprimer. Et en ce qui me concerne la volonté du malade est ma loi ; ce n'est pas toujours facile à faire entendre (y compris à une équipe de soins palliatifs, qui a comme tout le monde la tentation de savoir à la place du malade) ; mais on ne saurait transiger sur ce point.

Mais quand le malade ne peut plus se faire entendre ?

On ne peut pas se contenter de lire ses volontés et de les appliquer. Bien sûr il faut les lire, bien sûr il faut les respecter au mieux ; mais c'est se moquer du monde que prétendre qu'un bout de papier va permettre d'embrasser toutes les possibilités, et qu'il ne faut pas le confronter, ce bout de papier, à la réalité telle qu'elle est ici et maintenant. Ceux qui prétendent qu'on peut le faire n'ont jamais vécu ce genre de situation.

Alors, qui va faire l'évaluation ? L'entourage, bien sûr ; la personne de confiance, encore plus. Mais tout de même l'équipe soignante n'est peut-être pas mal placée pour donner son avis. Et il faut quelqu'un qui décide. Attention : nous sommes dans le pis-aller, car la seule solution satisfaisante est d'avoir un malade qui dit ce qu'il veut. Mais le médecin, comme pis-aller, ce n'est pas forcément catastrophique. Evidemment, ça vaut ce que valent les hommes ; mais dans de telles circonstances, n'importe quelle solution ne vaudra jamais que cela.

D'ailleurs que nous dit l'ADMD ? On lui fait remarquer que, tout de même, si on ouvrait le droit au suicide à tout le monde on risquerait de se trouver en difficulté avec les malades en dépression. Et bien sûr on nous réplique qu'il y aura un examen médical, n'est-ce pas ? Mais alors, si le médecin donne un avis défavorable, il se passe quoi ? On cherche un autre médecin ? Vous voyez bien que même chez eux le médecin dispose d'un droit de veto. On ne voit plus très bien la différence avec la loi Léonetti.

Non, tout cela n'est pas sérieux.

Il s'agit donc bien de créer les conditions pour que le malade puisse vivre jusqu'au bout tout ce qui vaut la peine de l'être ; et Dieu sait s'il y en a, et de l'inattendu.

Maintenant, vous parlez de votre mère.

Je le répéterai à chaque fois : il n'est pas prudent de parler d'une malade qu'on n'a pas vue.

Cela dit, qu'il faut toujours garder en mémoire, il s'agit d'une personne âgée, qui a une maladie chronique invalidante. Elle a des troubles de la déglutition ; sont-ils liés au Parkinson ? Si oui, alors il faut craindre qu'on ne soit effectivement en fin d'évolution ; il serait intéressant de savoir si elle est encore capable de marcher. Et si le trouble de la déglutition n'est pas lié au Parkinson, alors il y a une autre pathologie, et il importe de savoir laquelle. Mais de toute manière on a affaire à quelqu'un qui a de lourds problèmes de santé.

Avant de décider de la nourrir, il faut donc se poser deux questions.
Sait-on ce qu'elle pense de la situation ? Quel peut être son désir ?
A-t-on un espoir raisonnable d'améliorer la situation ?
Car on ne va pas raisonner de la même manière selon qu'on envisage une alimentation artificielle temporaire ou définitive, et si on a des raisons de penser que ce qu'on va faire pour elle ne l'intéresse pas.

Supposons, ce qui est malheureusement le plus probable, qu'il n'y ait pas de perspective d'obtenir une réelle amélioration, et que la patiente ne dise rien de ce qu'elle veut.
Il faut savoir que chez le sujet âgé dans ces conditions, l'alimentation artificielle est toujours insuffisante pour maintenir un état nutritionnel convenable.
Il faut savoir que l'alimentation intraveineuse suppose des apports liquidiens importants, qui ne sont concevables que chez un malade dont l'état cardiaque et rénal est bon.
Il faut savoir enfin que si on envisage une alimentation dans la durée, mettons plus de deux semaines, alors la solution la meilleure pour tout le monde est la gastrostomie, c'est-à-dire la sonde d'alimentation placée directement dans l'estomac et qui sort par la peau de l'abdomen.

Reste à décider si on le fait.

Ce n'est pas une question de confort : la quasi-totalité de ces malade n'a tout simplement pas faim ; or mourir de faim n'est un inconfort que si on a faim. Bien entendu il y a les risques propres de la dénutrition, notamment les escarres. Mais si comme je le crains votre mère n'a plus de mobilité, l'alimentation artificielle n'y changera pas grand-chose.

Donc la question se pose en ces termes. Soit on a des arguments pour penser que la situation actuelle est réversible, et alors il y a du sens à l'hospitaliser pour l'alimenter. Mais si on n'en a pas, alors il est possible qu'en effet on soit en situation d'acharnement thérapeutique ; à moins que votre mère ne manifeste le désir de vivre encore.

C'est tout cela qu'il faut évaluer. Et il y aurait du sens à la faire hospitaliser en milieu gériatrique, non pour l'alimenter mais pour faire un point exact de la situation, ce qui est un préalable à toute discussion éthique.

Je serais heureux d'être tenu au courant.

Bien à vous,

M.C.

La "règle du double effet"

Bonsoir,

Je viens de lire tous ces articles et je suis rassurée de voir que c'est bien le médecin qui prend les décisions finales et de savoir toutes les précautions qu'il doit prendre pour rendre la fin de vie du patient plus "douce", s'il est possible , sans la hâter, autant que faire se peut.
Bien que je sois croyante, ce n'est pas simplement une question de religion. Mais les médecins sont faits pour sauver des vies, quelles qu'elles soient, et cela fait froid dans le dos d'imaginer qu'ils puissent un jour euthanasier des patients, adultes et même enfants (atteints de maladies incurables) dans je ne sais plus trop quel pays !!!!
Merci pour votre dévouement envers les personnes en fin de vie.
Personnellement, ma mère, 88 ans, est atteinte de parkinson et a des problèmes de déglutition. Elle mange de moins en moins et son docteur envisage de l'envoyer à l'hôpital pour recevoir une nourriture par voie intraveineuse. Je pense que cela ne servira à rien et je ne voudrais pas d'acharnement thérapeuthique sans toutefois la laisser mourrir de faim non plus. Un mot à me dire à ce sujet ?
Merci
N.T.

La "règle du double effet"

Bonsoir.

Votre remarque est juste sur le fond : c'est bien l'article 2 qui fait allusion à la règle du double effet.

Mais je crois qu'il ne serait pas correct de faire une trop grande différence entre l'utilisation d'une drogue dangereuse et l'abandon thérapeutique. C'est le même problème dans les deux cas, et c'est volontairement que j'ai assimilé les deux situations.

D'accord aussi sur votre sentiment quant à la difficulté de décider. Pour ma part je tiens :
Qu'il est normal que le médecin décide en dernier ressort. C'est très difficile, mais c'est son job.
Que lorsque le patient a exprimé une volonté, elle sera ma loi sauf exception que je m'engage à motiver (et à voir contestée).
Que lorque le malade n'a rien dit et que c'est l'entourage qui parle, je dois en tenir le plus grand compte, mais pas au point d'en faire ma loi.

Ajoutons qu'il ne faut pas demander à la loi Léonetti plus qu'elle ne donne. Sur le fond, elle n'apporte rien de plus que la loi Kouchner. Par contre elle impose des procédures et le pari est que, changeant les pratiques, elle finira par changer les mentalités. J'ai déjà eu l'occasion de dire que je n'aime pas ce raisonnement...

Bien à vous,

M.C.

La "règle du double effet"

L'article 5 de la loi Léonetti insère dans l'article L1111-4 du code de la santé publique ce que vous avez écrit et qui concerne (b) l'arrêt d'un traitement susceptible de mettre fin à la vie (/b) du patient, et non pas la loi du double effet.
C'est l'article 2 de la loi Léonetti qui concerne "le double effet", en ajoutant à l'article L1110-5 du CSP :
(i)Si le médecin constate qu'il ne peut soulager la souffrance d'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, qu'en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d'abréger sa vie, (b) il doit en informer le malade (/b), sans préjudice des dispositions du quatrième alinéa de l'article L. 1111-2, (b) la personne de confiance (/b) visée à l'article L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un des proches. La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical. (/i)
Certes, la personne de confiance ou à défaut la famille ou un proche peuvent menacer le médecin, s'ils veulent éviter à leur protégé de courir le risque vital, d'une poursuite judiciaire. Mais l'article L1111-2 dédié à l'information du patient précise que (i) Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. (/i).....
Personnellement, je préférerais si j'étais médecin que ce soit le patient qui prenne la décision.

Quant au collège de soignants que le médecin doit consulter avant d'arrêter des soins supplétifs, dans son rapport d'information n° 1287 de l'Assemblée nationale, Léonetti écrit ceci, page 30, (i) ... la diversité des points de vue s'exprime dans le cours de la délibération collégiale mais la décision demeure toujours celle du médecin.(/i)

Non, moi qui estime que c'est au patient ou à ses porte-parole de prendre ses responsabilités, je ne voudrais pas être médecin en France....

Mais je ne suis pas tellement plus confortable d'être patient, parce que 3 médecins sur 4 ne connaissent pas la loi Léonetti et ne savent pas que les directives anticipées existent...

La "règle du double effet"

Bonjour, et merci de votre message.

Il va de soi à mes yeux qu'il pose le seul problème important.

Je dois cependant rectifier ce qui me semble une erreur ; car, contrairement à ce que vous écrivez, car la loi Léonetti, qui est une loi procédurale, dit expressément en son article 5 :

Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical.

L'un des ses rares mérites est précisément d'imposer au médecin de ne pas décider seul.

Après, comme vous le soulignez, il est bien difficile de dire quand le médecin doit décider. Au minimum, et c'est vrai pour toutes les opinions, c'est lui qui décide s'il doit décider : même l'ADMD indique que le candidat à l'euthanasie doit d'abord obtenir la validation de son projet par un médecin ; elle ne saurait mieux confesser que son projet ne tient pas la route.

Mais, et c'est tout ce que je dis, il n'y a pas d'autre moyen. Les choses sont trop difficiles, trop douteuses, trop effrayantes pour qu'il ne soit pas légitime de donner au médecin la clé de l'ultime serrure.

Après il y a ce qu'on fait en pratique. Le médecin doit lire les directives anticipées. En ce qui me concerne la règle que j'ai toujours respectée allait un peu plus loin : les directives anticipées constituent la loi de l'équipe soignante ; si l'équipe décide de ne pas les appliquer, alors elle doit en rendre compte.

Mais je doute qu'on puisse sans danger aller plus loin.

Bien à vous,

M.C.

La "règle du double effet"

Sauf votre respect, c'est à dire sauf le respect que votre intervention m'inspire, ne lui manque-t-il pas un questionnement : qui décide ? Qui décide d'augmenter la dose (car lorsqu'on a trouvé la nature de l'antalgique le plus efficace et le moins toxique sur ce patient là, il n'y a plus que la dose à faire varier) ?
La loi française dit ceci :
si le patient est en mesure d'exprimer sa volonté, c'est le patient qui décide .... ou refuse.
dans l'hypothèse inverse, c'est le médecin. Il en informe la personne de confiance ou à défaut la famille ou un proche. Il n'est même pas invité à leur demander leur avis, ni à consulter les directives anticipées du patient si elles existent.

Voilà ce qui me gêne dans cette loi.
D'abord parce que la décision d'un patient soumis à une douleur inapaisable n'est pas libre.
Ensuite parce que mon athéisme et mon éthique personnelle donnent au patient une primauté absolue dans les décisions qui concernent sa vie, même quand il n'est plus en mesure d'exprimer sa volonté.

J'ai cherché et n'ai pas trouvé d'autre solution que celle-là :
si le patient a laissé dans un testament de fin de vie ou donné à sa personne de confiance des instructions face à cette problématique, le médecin les respectent, quelles qu'elles soient.
si au contraire le patient n'a pas exprimé sa volonté à l'avance, alors seulement les médecins décident en conscience de ce qu'il leur parait le plus opportun.
Je ne sous-estime pas "l'inconstance" de la volonté du patient et je n'ai aucune certitude sur la mienne lorsque le moment sera venu, mais aucune des décisions les plus importantes de la vie n'est prise sans un certain risque d'erreur, sans qu'elle puisse être remise en cause par nous-même à un moment de notre existence.

La liberté de décider implique la responsabilité. Personnellement je l'assume. Faut il que la loi l'impose à tous ? C'est à "tous" de répondre. C'est là véritablement "un choix de société". A qui revient ce choix ? C'est un autre problème, un problème beaucoup plus général, mais en l'occurrence on ne peut lui échapper.

Qu'en pensez vous ?