Douleur : les échelles non-verbales - commentaires

Douleur : les échelles non-verbales

Bonjour, Gregory.

Je suis toujours un peu mal à l'aise avec les échelles d'évaluation non-verbale de la douleur. D'abord parce que je n'en ai pas une grande expérience : partout où je suis passé il m'a été très difficile d'en promouvoir l'utilisation ; or les deux que j'ai (un tout petit peu) pratiquées, l'ECPA et le Doloplus, supposent de croiser les regards. Mais aussi pour trois raisons de fond, sur lesquelles je suis prêt à penser que je n'ai pas assez réfléchi :
Je n'ai jamais compris comment on fait pour valider un outil qui, par nature, sert à mesurer une grandeur qui par nature est subjective, même en réduisant la question à quelque chose de binaire (il a mal ou il n'a pas mal).
Je suis toujours un peu perplexe devant la construction de ces échelles : les items n'ont pas la même valeur. Par exemple le fait que le sujet soit très calme me semble un bon indice, car il ne peut être interprété qu'à la lumière d'autres items. Par contre on espère bien que quand le patient grimace on n'a nul besoin d'une échelle pour se dire qu'il a mal. En d'autres termes il y a des items qui ne sont que d'utiles pense-bêtes.
Il me semble qu'on sous-estime, quand on s'en sert pour juger de l'évolution, le fait que les morphiniques ont un pouvoir sédatif qui fait qu'il y a toujours une dose pour laquelle le malade s'apaise. Cela ne nous dit pas s'il avait mal, et cela ne nous dit pas davantage si c'est la sédation de la douleur qui le fait s'apaiser.

Ces remarques s'appliquent sans doute à l'échelle PACSLAC, que je n'ai jamais utilisée. Mais cela dit l'organisation que vous avez mise en place me paraît, moyennant ces précautions, très bonne. Je n'aurais que deux remarques :
Il vaut sans doute mieux maintenir le principe d'une observation à plusieurs.
Il serait sans doute intéressant de développer l'idée que ces évaluations doivent être faites par des soignants qui ne connaissent pas particulièrement le malade ; voire de s'organiser pour que les observations successives soient faites par des équipes différentes. C'est sans doute le meilleur moyen d'arriver à un certain degré d'objectivité.

Bien à vous,

M.C.

Douleur : les échelles non-verbales

Bonjour,

Ce message pour vous faire part de notre pratique pour avancer sur le sujet de l'interprétation des manifestations comportementale et de la discrimination de la sensation douloureuse chez la personne démente.

Nous utilisons une échelle depuis maintenant deux ans dérivée et simplifié de la PACSLAC. Utilisée au quotidien elle permet de réaliser des graphiques qui mettent en avant des problématiques. Certes pas spécifique à 100% douleur, nous avons malgré tout une bonne mise en avant de la problématique douloureuse.
A la suite du dépistage, nous avons une observation suivie tout le long de la mise en route (et de toute modification) d'un traitement antalgique (10 jours), cela met en lumière une preuve empirique de la présence de la douleur et de son traitement. En parallèle, pour les traitements par opiacés, une recherche systématique des effets secondaires et menée pour être assurer autant que possible de ne pas être en surdosage.
Votre avis sur cette organisation ? Sur l'échelle PACSLAC simplifié ? Une meilleure idée ?
Nous avons malgré tout encore des difficultés à rationaliser chaque point des observations pour nous extraire des jugements soignants.

Merci de votre réponse.
Mr Marchand

Douleur : les échelles non-verbales

Bonjour, Hélène.

Vous me mettez en difficulté pour vous répondre. Car il y a une réponse officielle à votre question : il faut promouvoir l'utilisation des échelles non-verbales. Si vous vous écartez de cette position, vous allez vous mettre en danger.

Cela fait que votre marge de manœuvre se trouve plutôt ailleurs : rappeler qu'avant de se poser la question d'évaluer la douleur chez le dément il faut se demander si on ne surestime pas la difficulté : je connais beaucoup de malades Alzheimer, même évolués, qui sont tout à fait capables de parler de leur douleur. Je n'hésite pas à dire que pour la majorité des patients on fait tout simplement comme d'habitude. Les questions ne se posent que pour le sujet qui ne communique plus, et alors il n'est pas si sûr que la démence introduise tant de spécificités que cela : ce sont des sujets non communiquants, un point c'est tout. Si la question se posait, ce serait presque uniquement pour cette frange de patients qui communiquent, mais avec un trouble de langage trop massif pour que cette communication soit immédiatement exploitable.

Un autre point à explorer serait la tolérance des niveaux II et III chez ces malades exposés plus que d'autres aux troubles psychiques, en sachant que ce n'est pas une raison pour ne pas les soulager.

Je crois enfin qu'il y a des questions à se poser au plan conceptuel. Pour le dire rapidement, ce n'est pas la douleur qu'on traite, c'est la souffrance : si la douleur ne faisait pas souffrir on n'aurait pas à s'en occuper (voyez par exemple les articles Douleur et souffrance). Et l'expérience de la souffrance suppose la conscience ; notre conception de la douleur chez le dément dépend donc de l'idée que nous nous faisons de sa conscience.

Mais si vous allez sur ce chemin, vous risquez de décoiffer votre auditoire...

Bien à vous,

M.C.

Douleur : les échelles non-verbales

bonsoir,
Je suis étudiante infirmière en 3ème année et j'ai décidé de faire mon travail de fin d'étude sur :" comment l'infirmière peut elle évaluer la douleur chez la personne atteinte de la maladie d'Alzheimer afin de la soulager efficacement ?"
je viens vers vous afin que vous puissez m'aider , m'apporter vos lumière sur cette prise en charge afin de faciliter son évaluation,qu'est ce qui rend cette évaluation difficile et ce qu'on peut faire pour l' améloirer.
Pour tout vous dire je ne sais pas encore comment je vais articuler mon travail mais ce qui est sur il me tient à coeur.

Je vous remercie de l'aide que vous m'apporterez. Cordialement.
Hélène.

> Douleur : les échelles non-verbales

Bonsoir.

Je crois que je vais beaucoup vous aider.

Vous avez totalement raison, et j'en suis au même point que vous.

Allons plus loin. Car je ne suis en rien un spécialiste de ces échelles (un jour j'étudierai l'échelle de Sainte Périne, qui me plaît bien, notamment à cause de sa simplicité) ; mais j'ai eu l'occasion de voir à l'oeuvre de spécialistes ou des qui se croyaient tels. Ils ne m'ont pas ébloui.

Actuellement je travaille en Unité de Soins Palliatifs. Je vois bien que la difficulté demeure, et qu'il y a en permanence un malade pour lequel la question de l'interprétation des manifestations d'inconfort reste mal résolue. Je persiste à croire que quand un vieux crie pendant les mobilisations c'est une fois sur deux parce qu'on le dérange et non parce qu'on lui fait mal. Le problème est qu'il y a toujours une dose de morphine pour laquelle il se tait. Et que ça ne prouve absolument rien.

Quand on lit le Doloplus (et à un moindre degré l'ECPA), on se dit que tout de même ça enfonce des portes ouvertes. Je ne les considère que comme des check-list permettant d'être un peu systématiques dans nos observations, rien de plus.

Bref je crois qu'il faut dire de ces grilles ce qu'on dit de l'EVA : ça ne sert absolument pas (quoique) à évaluer la douleur, mais en moyenne les gens qui manient l'EVA sont plutôt plus attentifs à la douleur que ceux qui ne la manient pas.

Quant au problème il reste entier.

Bien à vous,

M.C.

> Douleur : les échelles non-verbales

Bonjour,
je suis médecin coordonnateur dans un EHPAD spécialisé dans l'accompagnement des personnes atteintes d'une maladie d'Alzheimer ou équivalente.
Je suis en grande difficulté pour évaluer la douleur chez ces patients.
L'interrogatoire est dans l'immense majorité des cas peu informatif, et la logique voudrait donc que l'on utilise des échelles d'hétéroévaluation.
je connais la DOLOPLUS et l'ECPA, j'avoue avoir essayé de les mettre en place toutes les deux (d'abord la DOLOPLUS, puis l'ECPA) mais je n'arrive pas à obtenir des renseignements qui me confortent dans mon impression.
plusieurs raisons à cela à mon avis :
tout d'abord, et c'est ce que j'essaye d'expliquer aux équipes, ce qui est important est de noter les modifications comportementales par rapport à l'habitude, qui pourraient traduire une douleur aigue.
Mais nous sommes souvent confronté à des troubles du comportement ancien, et les équipes ont du mal à définir ce qui est vraiment nouveau. L'idéal serait de faire des échelles d'évaluation "test" à l'entrée, pour pouvoir comparer, mais l'évolutivité de la démence modifie de toutes façons l'expressivité et une échelle de quelques mois n'aura sans doute plus de valeur.
deuxièmement, il y a malheureusement dans mon EHPAD comme souvent un turn over du personnel important, avec des équipes parfois peu voire pas du tout formées. Même si j'essaye de sensibiliser à l'évaluation de la douleur, il m'est difficile de "tenir" un programme de formation compte tenu du changement fréquent du personnel.
troisièmement, il y a bien sûr le problème des effectifs. Il n'est pas question pour moi de tout résumer à cela, mais il est vrai qu'il me parait difficile de demander aux soignants d'être présents à plusieurs au moment d'un soin pour observer le résident, compte tenu de leur charge de travail.
enfin, j'ai vraiment des difficultés, même en étant sensibilisé à la question (je travaille aussi en EMSP), d'évaluer la douleur chez le dément. Il y a des situations ou l'on sait qu'il y a forcément une douleur (fracture par exemple) et ou l'observation du visage ne me permet rien de déceler. inversement, il est difficile d'apprécier l'efficacité d'un test antalgique car les modifications comportementales ne sont pas toujours au rendez-vous espéré...

Je n'ai pas trouvé ni dans la DOLOPLUS, ni dans l'ECPA, une échelle qui me parait vraiment adaptée, et je suis assez désemparé.
J'envisage d'ailleurs de faire mon mémoire de capacité de gériatrie sur les spécificités des soins palliatifs chez les personnes démentes.

Voilà, ce n'est qu'un simple témoignage, peut être que je ne m'y prends pas bien, mais si vous avez une expérience ou un avis sur la question, je suis preneur.

merci en tout cas de la richesse de vos articles et commentaires, qui nous permettent d'aller de temps en temps "nous ressourcer" à travers vos pages ...

L.MARTIN