La perfusion sous-cutanée - commentaires

La perfusion sous-cutanée

Bonjour, Christine.

Je dois le répéter inlassablement : je n'ai pas vu votre mère, et j'en suis donc réduit à tâtonner à partir de ce que vous m'écrivez. Non que je doute de la réalité de votre propos ; mais il se peut que certaines données vous aient échappé ; et de toute manière je serais un bien piètre médecin si je me figurais que je pourrais voir la situation mieux que les professionnels qui sont sur place.

Cette précaution prise, analysons ce qui vous apportez.

Maman est âgée de 95 ans.

C'est donc une très vieille personne. D'emblée nous savons que, même si en soi cet âge ne contre-indique aucun traitement, la manière d'aborder le problème ne sera pas la même que pour un sujet plus jeune.

Elle est à la maison, aujourd'hui

Pourquoi ? Qu'elle soit à domicile est certainement une bonne chose. Mais il serait important de savoir si elle est à la maison parce qu'elle est rentrée de l'hôpital, ou si on a d'emblée décidé qu'elle ne serait pas hospitalisée ; dans ce cas il faut savoir quel a été le raisonnement.

en fin de vie,

Là aussi, pourquoi ? Quel était son état de santé antérieur ? Qu'est-ce qui a précipité les choses ? Est-elle atteinte d'une maladie chronique (hors insuffisance rénale) qui se serait décompensée ? Sous quelle influence ?

a cessé de s'alimenter il y a 6 jours.

Il faut l'expliquer.
Elle a cessé de s'alimenter parce qu'elle sait qu'elle fait des fausses routes ; mais je ne sais pas, moi, pourquoi elle fait des fausses routes.
Elle a cessé de s'alimenter parce qu'il existe un obstacle à l'alimentation, par exemple une mycose buccale.
Elle a cessé de s'alimenter parce qu'on a introduit un traitement qui diminue son appétit.
Elle a cessé de s'alimenter parce qu'elle est atteinte d'une maladie qui lui coupe l'appétit.
Elle a cessé de s'alimenter parce qu'elle l'a décidé.

De toute manière, une foie éliminées les causes aisément curables, il reste à se demander si elle a faim. Car lutter pour essayer de restaurer des apports alimentaires convenables est sans doute peine perdue. Dans ce cas, s'il ne reste que le manque d'appétit, ce n'est pas une cause d'inconfort ; moins en tout cas que tout ce qu'on ferait pour y remédier. Reste que cette perte d'appétit est une mauvaise nouvelle, qui fait prévoir un décès, sinon rapide car on a des surprises, du moins inéluctable.

Elle a une insuffisance rénale sévère

Depuis quand ?

qui mériterait une dialyse. DFG : 24

Je comprendrais qu'on essaie de dialyser. Mais je ne le conseillerais pas, et je crois que, placé dans cette situation, je ne la demanderais pas pour moi.

Lorsque nous lui donnions à boire à la paille ou à la petite cuiller les fausses routes étaient fréquentes.

Quelles sont les raisons de ces fausses routes ? Je passe sur le fait que, chez la vieille personne qui fait des fausses routes, l'hydratation par la bouche demande une dextérité qui n'est pas à la portée de tout un chacun.

Le médecin de l'hospitalisation à domicile l'a mise sous Glucidion G5 en sous cutanée, 1 litre par 24h.

Soit. Il avait ses raisons.

Nous en sommes au troisième litre. Sa jambe a triplé de volume. La résorption ne se fait absolument pas. L'œdème va du bas du ventre à la cheville.

Mais on a piqué dans la cuisse. Cela se fait couramment, j'ai pour ma part toujours détesté cela, tout comme je n'ai jamais prescrit de Glucidion. Toutefois l'œdème qui s'ensuit n'a pas de gravité en soi.

Elle n'urine plus or elle a une sonde urinaire.

Deux remarques :
1°) : Pourquoi cette sonde urinaire ? Je peux envisager quatre types de raisons :
On l'a posée pour surveiller la diurèse. Je veux bien, à condition qu'on me dise à quoi aboutira cette surveillance. Ici je crains que nous n'ayons que les yeux pour pleurer, et qu'il n'y ait rien à surveiller, d'autant qu'en routine la simple pesée des couches est largement suffisante.
On l'a posée parce qu'il y avait un blocage de la vessie.
On l'a posée parce qu'il y avait une autre raison, que je ne connais pas.
On l'a posée parce que, les mobilisations étant douloureuses, on préférait éluder les changements de couches.

2°) : Si elle n'urine plus c'est que son rein ne fabrique plus d'urine. Dans ce cas il n'est pas utile de la perfuser : l'eau va s'accumuler.

Je viens de décider en vous lisant d'arrêter la perfusion. Le produit ne me semble pas adapté. la perfusion en sous cutanée n'est d'aucune efficacité. Je pense demander demain au médecin de lui mettre une perfusion en intraveineuse

Le produit n'est pas adapté : ça c'est ma conviction, mais je suis bien seul de mon avis. Par contre la voie d'administration n'a aucune importance.

mais je crains que les reins ne soient "fichus" après ces trois jours de traitement non correctement mené.

Je ne crois pas. Les reins sont fichus parce qu'ils le sont ; la sous-cutanée n'y est pour rien, et si j'avais dû la perfuser j'aurais fait la même chose. Mais l'aurais-je perfusée ?

Qu'en pensez-vous ? Je précise que Maman souffre le martyre.

Là ; il faut m'en dire plus. Car sur ce que vous dites on ne comprend pas pourquoi elle aurait mal. Il faut donc :
Se demander si ce que vous voyez correspond à une douleur : il peut s'agir, il s'agit souvent, d'un autre inconfort.
Si oui, quelle en est la raison.

Le médecin a accepté de la mettre sous morphine.

Ce qui est courageux. Car si on peut (on doit) mettre sous morphine une telle personne quand elle a mal, le maniement de la morphine chez l'insuffisant rénal est une aventure. Entendons-nous : si elle a mal, on la traite, point. Mais il faut très bien connaître le produit pour adapter les doses. Certes, dans une telle situation, il est légitime de prendre tous les risques ; mais on n'en a le droit que si on se donne les moyens de limiter, autant que faire se peut, la casse éventuelle.

Par ailleurs il faudrait se demander si la douleur qu'on traite sera sensible à la morphine. Il existe un type de douleurs qui relève d'autres médicaments ; et on peut y penser ici d'autant plus qu'on ne sait pas pourquoi elle a mal.

Est-ce qu'une insuffisance rénale gravissime peut faire mal ?

Non. Mais elle donne des inconforts d'autre nature, dont la prise en charge n'a rien d'évident.

Tout ce que nous demandions c'était qu'elle parte en paix, sans souffrir. Elle n'en prend pas le chemin. Que faire ?

Je ne peux rien vous dire : il faudrait être sur place. Je ne vous dirai donc pas que si les choses sont comme je le flaire, et surtout s'il n'y a rien d'autre, je me poserais la question d'une sédation. Cela consisterait à injecter un produit comme le midazolam, qui est sans doute moins dangereux que tout autre chez l'insuffisant rénal, de manière à la mettre dans un état de demi-sommeil plus ou moins profond, assurant ainsi (mais au prix d'une perte au moins partielle de la relation) assurant ainsi le confort d'une manière imparable. Encore faut-il avoir du midazolam (c'est facile en hospitalisation à domicile), et savoir manier le produit, ce qui est une autre paire de manches, surtout à domicile.

Mais je me suis beaucoup aventuré : je n'ai pas vu la situation.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Madame, Monsieur,
Maman est âgée de 95 ans. Elle est à la maison, aujourd'hui en fin de vie, a cessé de s'alimenter il y a 6 jours.Elle a une insuffisance rénale sévère qui mériterait une dialyse. DFG : 24
Lorsque nous lui donnions à boire à la paille ou à la petite cuiller les fausses routes étaient fréquentes. Le médecin de l'hospitalisation à domicile l'a mise sous glucidion G5 en sous cutanée, 1 litre par 24h.
Nous en sommes au troisième litre. Sa jambe a triplé de volume. La résorption ne se fait absolument pas. L'œdème va du bas du ventre à la cheville. Elle n'urine plus or elle a une sonde urinaire.
Je viens de décider en vous lisant d'arrêter la perfusion. Le produit ne me semble pas adapté. la perfusion en sous cutanée n'est d'aucune efficacité. Je pense demander demain au médecin de lui mettre une perfusion en intraveineuse mais je crains que les reins ne soient "fichus" après ces trois jours de traitement non correctement mené. Qu'en pensez-vous ? Je précise que Maman souffre le martyr. Le médecin a accepté de la mettre sous morphine.
Est-ce qu'une insuffisance rénale gravissime peut faire mal ? Tout ce que nous demandions c'était qu'elle parte en paix, sans souffrir. Elle n'en prend pas le chemin. Que faire ?
Je vous remercie pour votre réponse
Ch G

Injection sous-cutanée

Bonjour, Lucas.

C'est cela : ces incidents sont sans danger. Le pire qu'on pourrait imaginer serait que le médicament en cause crée une plaie ou un abcès qu'il serait facile de traiter. On ne fait pas tant d'histoires pour les multiples complications des injections intraveineuses.

La voie sous-cutanée n'est pas recommandée pour la ceftriaxone. Je ne sais pas s'il y a des éléments nouveaux à ce sujet, mais j'attire votre attention sur la formulation : elle n'est pas recommandée. Mais pourquoi ? Simplement parce que, pour pouvoir la recommander, il faudrait avoir étudié précisément ce qui se passe, ce que les laboratoires ne font pas (remarquez, il ne font pas davantage d'études sur les médicaments chez le sujet âgé). Or il y a deux points à considérer.

Il y a la tolérance. C'est ce dont je témoigne : je n'ai jamais eu d'ennuis de tolérance avec la ceftriaxone.

Et il y a l'efficacité. C'est une autre paire de manches : pour la prouver il faudrait au minimum faire des dosages pour évaluer la disponibilité du produit, la durée de décroissance du taux sanguin, etc. Vous pensez bien que je n'ai jamais eu les moyens de le faire. Tout ce que je peux dire c'est que j'étais content du résultat final. Mais cela ne clôt pas le débat. Je me souviens d'une étude qui avait été faite sur un antibiotique appelé Augmentin. Ce médicament a la particularité d'être constitué de deux molécules : l'amoxicilline, qui est un antibiotique bien connu, et l'acide clavulanique dont le rôle est de booster l'effet de l'amoxicilline. Or l'étude a montré que si l'amoxicilline ne posait aucun problème l'acide clavulanique se résorbait beaucoup plus mal. Dont acte. Ce que je peux dire c'est que si l'acide clavulanique ne se résorbait pas :
Il devrait s'accumuler localement, ce qui finirait par se voir. Je ne l'ai pas observé.
Cela devrait nuire à l'efficacité du traitement. Je ne l'ai pas davantage observé.
Pas simple, donc.

Bien à vous,

M.C.

Injection sous-cutanée

Merci à vous de m'avoir rassuré et de votre réponse si rapide. Donc si je vous est bien compris, la boule qui se crée en général suite à une injection en sous cutané de ceftriaxone à la cuisse est bénin ? Apparemment maintenant il n'est plus recommandé d'injecter la ceftriaxone en sous cutané.. Lors de votre parcours aviez vous recours au sous cutané de ceftriaxone notamment cher les personnes âgées et aviez vous constaté une différence avec l'intra musculaire par exemple ? Cordialement Lucas

Injection sous-cutanée

Bonsoir, Lucas.

Il n'y a aucune inquiétude à avoir : ces troubles sont toujours bénins.

Maintenant, pourquoi ces se produit-il ?

Il est bien difficile d'être formel. Tout ce que je peux dire c'est que je détestais piquer dans les cuisses parce que je trouvais que l'épaisseur de la peau était trop difficile à évaluer. Le risque n'est pas de piquer trop profond mais au contraire d'être trop superficiel. Ajoutons qu'il faut faire attention au pli cutané qu'on fait, car si on ne pique pas exactement au milieu du pli le risque est de se retrouver au contraire dans la peau, ce qu'on voulait éviter…

Bien à vous,

M.C.

Injection sous-cutanée

Bonjour j'ai une question svp sur l'injection de ceftriaxone en sous cutané ( en faisant un léger plis et en piquant à 90 degré) à la cuisse lorsqu'il y'a une boule qui apparait cher une personne âgée au point d'injection, est ce néfaste ou peut être grave ? Merci à vous

La perfusion sous-cutanée

Bonjour, Blanc.

Je peux répondre très facilement à la première partie de votre question : il n'y a absolument aucun danger. L'œdème va se résorber, le pire qui pourrait arriver serait que se produise une réaction inflammatoire qui dure un peu ; il est exceptionnel que cette inflammation s'infecte. En toute hypothèse les dégâts éventuels des perfusions sous-cutanées sont incomparablement moins fréquents que ceux posés par une intraveineuse qui se passe mal, et ils sont toujours moins graves.

Il m'est plus difficile d'en tirer des conclusions, car depuis longtemps je ne suis plus en milieu de soin. Mais je persiste à penser que si ces incidents surviennent c'est parce qu'on ne suit pas quelques règles que, pour ma part, je respectais :
J'évitais de piquer dans les cuisses : la raison en est que c'est une zone où il est plus difficile d'évaluer l'épaisseur de la peau ; le risque alors est de piquer trop superficiellement, ce qui gêne l'évacuation du liquide perfusé.
J'évitais le sérum glucosé : les craintes relatives au sérum salé me semblent ne pas tenir la route.
Je n'utilisais pas de cathéters plastique, préférant les aiguilles métalliques ; je comprends que cela faisait courir un risque de blessure des soignants, mais cela ne s'est jamais produit, et je ne crois pas qu'on puisse prendre des précautions pour les soignants si ces précautions entraînent une perte d'efficacité du geste.

Je suis bien incapable de dire si ces préconisations sont légitimes. Tout ce que je sais c'est que je n'observais pas de tels incidents. Ah, non : je sais aussi que vous n'arriverez jamais à persuader une équipe de changer sa pratique.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonjour je souhaitais savoir svp si si lors d'une perfusion de g5 500ml en sous cutané pour réhydrater une personne âgée l'oedeme à la cuisse de la taille d'un oeuf (point de ponction) pourrait s'avérer dangereux. Malgré que le débit soit très bas, le liquide a du mal à se résorber. Merci

La perfusion sous-cutanée

C'est pourquoi j'ai suggéré qu'on augmente le volume de perfusion. Mais je crains que les effets indésirables soient tels que la dilution n'y change rien, ou ne change pas assez pour qu'on obtienne un confort acceptable. Notons en passant que l'œdème est lié au volume, mais pas forcément : il peut aussi être inflammatoire, ce qui pose d'autres problèmes.

On ne peut pas tout passer en sous-cutané.
Il y a les molécules qui ne posent pas de problème.
Il y a celles qui ne sont pas résorbées par cette voie.
Il y a celles qui donnent des lésions cutanées inacceptables.
Et il y a la zone grise, des molécules qui passent, mais au prix d'une mauvaise tolérance locale ; ou à l'inverse qui sont bien tolérées mais ne sont résorbées que moyennant une forte déperdition d'efficacité, obligeant à augmenter les doses, ce qui fait courir un autre risque.

Ici on part du principe que les inconvénients de la voie sous-cutanée sont moindres que des intraveineuses itératives. Je le comprends, mais c'est cela qu'il s'agit de discuter. Heureusement ce n'est pas nous qui discutons…

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Oui. Mais pour mieux comprendre l'article qui semble dire que la perfusion sous-cutanée et la voie intra-veineuse peuvent être vues comme équivalentes : parmi ce qui justifie que l'on choisisse l'une plutôt que l'autre, il y a je suppose le volume à administrer, lui-même potentiellement fonction de la toxicité du produit.

Dans le cas de la fille de Mariejo, il y a l'oedème et la réaction cutanée. Or si la réaction cutanée est un effet secondaire du produit, l'oedème est un effet qui peut être dû au volume seul. Alors, est-il pertinent de tenter de réduire l'oedème en jouant sur le volume, et de traiter la douleur, si l'administration d'un produit par intra-veineuse n'est pas envisagée pour une raison quelconque ?

Bien à vous,

La perfusion sous-cutanée

Bonjour, Un autre.

C'est en effet une bonne question. Mais je crains, à lire ce que je trouve sur ce produit (dont je n'ai aucune pratique) que les effets secondaires ne soient liés à la nature du produit ; c'est pourquoi il pourrait n'y avoir aucune solution ; sauf bien sûr celle de recourir à une molécule intraveineuse. Ce qui me rend pessimiste c'est que ces effets indésirables sont connus et abondamment décrits ; d'où mon intuition que s'il y avait une solution elle serait connue aussi.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Je n'y connais rien, mais après la lecture de l'article :
Si la voie sous-cutanée provoque un œdème qui dépend plutôt du volume administré que de la nature du produit, pourquoi ne pas plutôt fractionner les perfusions ?
Pourquoi ne pas préférer la voie intra-veineuse (j'imagine que cela est peut être lié au fait que le produit doit être grandement dilué, ce qui dans ce cas revient à la question précédente) ?

Bien à vous,

La perfusion sous-cutanée

Bonjour, Mariejo.

Je crains de ne pas avoir de solution.

Je n'ai bien sûr aucune expérience personnelle de l'Hizentra, mais je lis que les effets secondaires que vous rapportez sont décrits dans les documents relatifs à cette molécule. Je crains donc que ces effets soient inévitables, et que personne n'ait trouvé de stratégie permettant de les limiter.

Ce que vous pourriez discuter avec le fournisseur c'est :
De voir s'il est possible de diluer le produit dans un grand volume.
De voir s'il est possible de faire suivre (ou peut-être précéder ? C'est à voir) l'injection du produit par une dose de hyaluronidase. Je ne l'ai jamais pratiqué, mais je sais que cela se fait : on prend environ 15% du contenu d'une seringue de hyaluronidase et on le dilue dans 1.5 ml de sérum salé. Le risque est infectieux, c'est à étudier.

Et si vraiment c'est ingérable, il reste à rappeler que si l'Hizentra a montré son efficacité, celle-ci n'est pas supérieure aux immunoglobulines intraveineuses. D'autre part il ne faut pas le considérer comme un traitement à vie : tout simplement parce qu'on espère bien qu'on va trouver des molécules mieux tolérées en sous-cutané…

Mais j'en suis là.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonsoir,

Je viens de découvrir ce site en cherchant des réponses..

Il y a quelques mois, un déficit immunitaire variable commun, héréditaire, a été diagnostiqué à ma fille. Ce dernier est traité par des perfusions d'Hizentra en s/c une fois par semaine. Étant IDE libérale, c'est moi qui les lui pose. Elle est très mince (45 kgs), refuse la voie sous claviculaire ou les cuisses. A chaque perfusion, un œdème pouvant être de la taille d'un œuf comme de celle d'une mandarine se forme. C'est très douloureux pendant et dans les 2-3 jours qui suivent la perfusion, une réaction cutanée apparaît dès le début de la perfusion (rougeur et démangeaison) et elle ressent une sensation de brûlure pendant et après. Le médecin prescripteur est informé de tous ces points. Malgré l'application de froid dès le début de la perfusion, l'œdème apparaît ainsi que tous les autres effets indésirables. En corrélation avec le prestataire, nous avons augmenté le temps de perfusion, pensant que cela permettrait au produit de mieux se diffuser, nous avons également essayé avec une aiguille un peu plus longue... Rien n'y fait. Auriez-vous une suggestion pour éviter cet œdème et la douleur qui l'accompagne car la pauvre est sensée avoir ce traitement pour le reste de sa vie, elle n'a pas encore 24 ans.. Elle envisage d'arrêter ce traitement à cause de tous ces effets secondaires et je peux la comprendre.
D'avance merci de m'avoir lu, en espérant que vous aurez, peut-être, une suggestion.

La perfusion sous-cutanée

Bonjour, Isabelle.

Vous posez là une des questions les plus fascinantes que je connaisse. Ajoutons que vous n'êtes pas la seule à la poser : la première fois que j'y ai eu affaire, c'était voici plus de quinze ans.

Mais pourquoi est-elle fascinante, cette question ? Simplement (et j'ai l'intuition que c'est votre point de vue) parce qu'elle n'a aucun sens.

Vous pensez bien qu'une fois que la goutte de soluté est passée dans le tissu sous-cutané on se moque bien du sens de son écoulement : d'abord parce qu'elle ne s'écoule plus, ensuite parce que pour être efficace il faut qu'elle quitte le tissu sous-cutané ; elle le fait en traversant la paroi capillaire, et le sens de son écoulement est celui de l'écoulement dans le vaisseau, un point c'est tout. En d'autres termes si vous piquez dans la cuisse il va falloir, pour être efficace, que le liquide sorte de la cuisse, et quel que soit le sens dans lequel vous avez mis l'aiguille il sortira de la cuisse par la veine fémorale ou par les lymphatiques fémoraux.

Une fois rappelé cette évidence, on est sidéré : comment peut-on s'imaginer que la position de l'aiguille ait une quelconque importance ? Comment peut-on adopter un mode de pensée aussi irrationnel ? Cela m'intrigue d'autant plus que la première personne à m'avoir posé cette question était un médecin.

Cette idée que la position de l'aiguille pourrait avoir une importance est caractéristique de la pensée magique. Elle donne le sentiment que l'aiguille pourrait être une sorte de canon avec lequel on pourrait viser le cœur pour plus d'efficacité. Il s'agit de complexifier le geste de pose en rappelant qu'il y a des règles à respecter, un savoir à obtenir, sous peine d'inefficacité ; c'est ce qu'on nomme un rituel, et cela a la fonction des rituels. Cela n'a aucun rapport avec la réalité ; un peu comme cette coupelle de métronidazole qu'on dépose religieusement dans la chambre du malade aux plaies malodorantes, comme si les microbes allaient sauter dans la coupelle (le plus étrange étant que, bien souvent, l'équipe a l'illusion que ça marche, sans se demander comment on mesure la baisse des mauvaises odeurs).

Mais pourquoi veut-on complexifier la perfusion sous-cutanée ? Pourquoi a-t-on besoin d'introduire ainsi de la technique là où elle n'a que faire ?

Je vois bien qu'une des raisons de la réticence de soignants face à la sous-cutanée c'est le manque de noblesse : c'est un acte simple, que tout le monde peut pratiquer, alors que Dieu sait combien nous avons transpiré avant de savoir à peu près ponctionner une veine.

Et c'est pourquoi je peste : car la technique de la sous-cutanée est simple, mais elle est pour moi très précise. Celle que je décris est ancienne, mais je l'ai pratiquée pendant des années, et j'en sais l'efficacité et l'innocuité. Ce n'est pas cette technique qu'on applique de nos jours. De temps à autre on me décrit des effets indésirables : je voudrais bien savoir combien de ces incidents est lié au fait qu'on applique une mauvaise technique. Et je voudrais bien savoir à la suite de quelles études on a décidé qu'il fallait piquer dans la cuisse et avec un cathéter souple. Je ne dis pas qu'on a tort ; mais je sais ce qu'on obtient quand on en reste au butterfly posé à 30° dans la paroi thoracique… En tout cas cette question vaut mieux que celle du sens de l'aiguille. Ce qui décide du sens de l'aiguille c'est la position du piqueur au moment où il pique.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonjour, petite discution houleuse entre collègues ce jour. Le sens de pose du cathéter. L'une pique uniquement vers le cœur (de bas en haut pour la cuisse) prétextant un risque d'embolie et l'autre de haut en bas où de bas en haut pour la cuisse en fonction du confort de l'installation et des vêtements du patient l'absorption étant sous cutané le sens n'avait pas d'importance le liquide ayant tendance à descendre. Votre avis ?

La perfusion sous-cutanée

Bonjour, Melbat.

Je ne sais pas quoi vous répondre.

Je ne le sais pas parce que je vois bien que les techniques de perfusion sous-cutanée ont évolué, et que je n'ai aucun moyen de juger du bien-fondé de cette évolution. Ce que je sais c'est que pour ma part j'ai toujours utilisé des aiguilles métalliques, j'ai toujours évité de perfuser dans le ventre (parce que l'épaisseur de la paroi abdominale est trop variable) et que je n'ai jamais observé ce qui vous arrive. Mais ce n'est que mon expérience.

Après, il y a ce que vous risquez.

Je ne connais ni votre état de santé habituel ni la raison de votre maladie actuelle. Mais j'ai des raisons de supposer que vous n'êtes pas très âgée. Dans ces conditions je relativiserais le risque d'une déshydratation. D'ailleurs s'il fallait agir il serait toujours possible de vous trouver une veine et de faire une perfusion intraveineuse. Si les médecins ne le font pas c'est qu'ils ne sont pas inquiets. Vous commencez à aller mieux, vous allez bientôt pouvoir vous remettre à boire des liquides, tout ira bien.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

bonjour,

Aujourd'hui on m'a poser une perfusion sous cutanée dans le ventre seulement l'eau coulait à peine voir pas du tou. Si je n'appuyais pas dessus elle ne coulait pas, après avoir passé 1h à essayer de la positionner d'une manière ou d'une autre je n'ai pas réussi et avec ma mère nous avons décidé de l'enlever, j'y ai passer toute l'après-midi et la soirée avec et l'eau à à peine diminué, j'ai peur que ça empire mon cas, j'ai la gastro depuis 5j et il m'était impossible d'avaler quoi que ce soit, ça commence à s'arranger mais j'ai peur que le contraire se produise étant donnée que je viens d'enlever la perfusion, hier je suis tombée dans les pommes alors que ça commençait à s'arranger, j'ai très peur... surtout que les médecins ne savent pas exactement ce que j'ai..

La perfusion sous-cutanée

Bonsoir, Marinette.

Je préférerais avoir examiné votre mère, bien sûr.

Mais je crois que la réponse peut se faire assez simplement.

La perfusion ne cause pas les écoulements que vous voyez : il s'agit de l'équivalent d'un rhume, et d'une hypersalivation. Il faudrait en rechercher les causes, mais il y a tout à parier qu'on ne les trouvera pas, et ces signes sont si bénins que cela n'a guère d'importance.

Par contre, ce qui est certain c'est que si votre mère a ces écoulements c'est qu'elle en a les moyens ; je veux dire que son degré d'hydratation le lui permet. Dans ces conditions on pourrait dire qu'il est certainement possible de diminuer l'hydratation. Faut-il le faire ? Cela dépend du confort de la malade : si ces symptômes la gênent, oui ; sinon, c'est sans importance. Comment faut-il le faire ? Je ne sais pas. On peut effectivement réduire, suspendre… Tout cela est à voir, il n'y a aucune urgence.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonjour,

Ma mère âgée de 96 ans, grabataire, est sous perfusion sous cutanée en continue à 1000 ml par 24 heures.
Depuis peu, de l'eau coule de son nez et de sa bouche. Comment est-ce possible ?
Est-ce la cause de la perfusion ? Le SSIAD a conclu qu'il faut diminuer à 500 , son médecin traitant est actuellement en congés. Faudrait-il faire une pause ? 1000 ml un jour sur 2 ? 500 ml par jour ? interrompre l'hydratation ? Est-ce bien la cause de cet écoulement buccal ?

Merci pour votre aide.

La perfusion sous-cutanée

Bonjour, SBS.

Sur le plan des investigations je n'irais probablement guère plus loin moi non plus.

Mais pourquoi se compliquerait-on les choses ? Pourquoi y aurait-il des choix à faire ?

Votre belle-mère n'a pas faim. Et la situation est telle qu'il ne faut pas espérer qu'on va pouvoir y faire quelque chose.

Mais elle ne souffre pas de cette anorexie. Il n'y a donc aucune raison de se demander ce qu'elle veut ou ne veut pas, il n'y a plus qu'à accompagner doucement les choses.

Votre mari lui porte des gâteaux ? Elle les apprécie ? Très bien. Ce n'est pas avec ça qu'on va la nourrir, mais ce n'est pas le problème.

Il n'y a pas de micro-ondes ? Cela complique les choses, mais un petit micro-ondes, ça se transporte.

Vous voulez lui donner du sucré à volonté ? Nous n'avons que faire de l'équilibre nutritionnel. Je ne comprends pas qu'on s'obstine à faire ingurgiter aux vieilles personnes du maïs et du quinoa, alors que la seule question est de lutter contre la dénutrition, et que s'ils préfèrent le cochon/pinard il faut leur donner du cochon/pinard.

Votre mari « ne pense pas qu'elle veuille mourir ». Mais vous pensez bien que tout le monde éprouve vis-à-vis de la mort des sentiments ambivalents, et que cette ambivalence est maximale chez ces personnes qui oscillent entre divers états de présence au monde. J'arrive à un âge où la question de la mort commence à se poser. Je crois que je n'en ai pas peur, mais pour autant je n'ai pas peur de la vie… D'autre part (et c'est le cas finalement de tous les malades) les déments ont tendance à dire ce qu'ils sentent que l'autre veut entendre. Bref elle peut très bien dire tout et son contraire. Mais pourquoi s'en mêler ?

Le vrai est dans ce que vous dites : la nourriture est un des plaisirs qui lui restent. C'est dans ce sens qu'il vous faut réfléchir et vous organiser. Le reste est peine perdue. Et tout ira bien.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonjour docteur, et merci de votre réponse.

Le médecin de ma belle-mère a vérifié sa bouche, à la demande de mon époux, elle n'a pas de mycose. Je ne crois pas qu'on ira plus loin côté recherches. Elle a considérablement réduit sa ration alimentaire, mais la direction de l'EHPAD considère que c'est son choix, point final. Mon mari n'en est pas certain, car s'il écoute ce qu'elle dit, elle n'a jamais décidé de ne plus manger, elle n'a pas faim, c'est tout.

J'envisageais de faire des essais alimentaires, même si en EHPAD ce n'est pas facile, vu que tout le monde est au même régime, et qu'il n'y a pas accès aux frigo et micro-ondes.
Mon mari et son auxiliaire lui amènent régulièrement des petits gâteaux, qu'elle mange volontiers. L'auxiliaire dit à mon mari que ma belle-mère n'aime plus que le sucré. Pouvons-nous lui donner crèmes et gateaux à volonté ? Et tant pis pour une alimentation saine et équilibrée, vu son âge ?
J'essaierais bien les petits plats salés pour bébé, mais sans micro-ondes pour les réchauffer, elle ne les mangera probablement pas plus que les repas de l'EHPAD, que mon mari ne mangerait pas ...

Il l'a vue mardi soir, elle était gaie, bonne humeur, juste pas faim comme d'hab, mais la veille elle avait très bien mangé. Il ne pense pas qu'elle veuille mourir, peut-être a-t-il tort, mais en tout cas, elle ne le lui dit pas. Avec sa démence très avancée, peut-elle dire à un enfant qu'elle en a assez de cette vie, et à un autre que tout va bien ? Si elle veut vraiment mourir, mon mari n'a pas l'intention de la contrarier. Mais si ma belle-soeur répète ce que disait ma belle-mère avant d'être malade, elle a eu le temps de changer d'avis. Et si elle dit bien le fond de sa pensée à mon époux, il me semble normal de l'aider. Et comme la nourriture est le dernier plaisir qui lui reste...
Elle ne marche plus, parce qu'elle trouvait que c'était trop dur, est donc clouée dans son fauteuil roulant, entièrement dépendante du personnel. Autant dire, abandonnée la majeure partie de la journée. Et avec sa DMLA, elle est quasiment aveugle. Sa vie n'est pas marrante, c'est certain. Et la voir gaie dans ces conditions, c'est assez incroyable...

Bien à vous. SBS

La perfusion sous-cutanée

Bonsoir, SBS.

je ne pensais pas que cela s'appliquait si vite, ma belle-mère n'étant pas, d'après son généraliste, en fin de vie.

En effet. Mais ces dispositions ne sont pas limitées à la question de la fin de vie.

Je ne sais absolument pas ce qu'il est légitime de faire pour rechercher les causes de son anorexie. Mais autant je trouverais absurde de passer à côté d'une évidence facile à traiter, autant je comprendrais qu'on ne soit pas tenté d'en faire trop.

Elle, je peux vous assurer qu'elle ne sait pas qu'elle a un problème de démence, elle oublie juste parce qu'elle est vieille. Même si le reste du temps, elle pense avoir moins de 10 ans...

Oh, comme vous vous trompez !

Le dément sait parfaitement qu'il est dément. Il en est même le premier informé. Mais bien entendu il tend toujours à sous-estimer la gravité de son trouble, et finit par arriver à un stade où il ne sait plus ce qui ne va pas ; mais ce qu'il n'oublie jamais c'est que quelque chose ne va pas. Il suffit pour le voir de vous mettre un peu de biais et de regarder tout ce qu'il met en œuvre pour être sûr que vous n'allez vous rendre compte de rien…

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonjour Docteur, et merci pour votre message. Comme toujours, vous êtes d'un grand réconfort...

Je sais bien entendu que c'est le médecin qui a le dernier mot, mais je ne pensais pas que cela s'appliquait si vite, ma belle-mère n'étant pas, d'après son généraliste, en fin de vie. Mais effectivement, même si on peut sembler lui refiler la patate chaude, cela va soulager mon mari d'un grand poids.

Pour ce qui est d'avoir recherché les causes de son anorexie, j'ai lu votre article sur le sujet et en ai parlé à mon mari. Ma belle-mère se plaint de sa bouche de temps en temps, sans réaction du personnel de l'EHPAD, il en a parlé à son médecin lors de leur dernier entretien. Celui-ci la voit une fois par mois, mais vu l'état de sa mémoire, je doute qu'elle lui dise grand chose, d'autant qu'elle ne sait surement pas qui il est et ce qu'il lui veut.
Elle avait pas mal de nausées en novembre et décembre dernier, avec des hauts-le coeur, et l'orthophoniste de l'EHPAD a décidé qu'elle devait manger mixé pour éviter les fausses routes. Bon, de toutes façons, elle ne mâchait plus et gardait les morceaux indéfiniment dans sa bouche. Elle a toutes ses dents, bien à elle, mais n'a pas vu de dentiste depuis 4 ou 5 ans.
L'interne de l'hôpital avait demandé un contrôle cardiaque, son médecin trouve que c'est inutile, elle souffre d'arythmie, a un traitement, il ne voit pas l'intérêt d'aller plus loin.
Elle est déprimée depuis sa chute fin 2015, où elle se plaignait de ne pas voir ses enfants. Tout en croyant dur comme fer qu'elle menait sa vie comme avant ! Elle, je peux vous assurer qu'elle ne sait pas qu'elle a un problème de démence, elle oublie juste parce qu'elle est vieille. Même si le reste du temps, elle pense avoir moins de 10 ans...

Pensez-vous que cela vaille la peine que mon mari demande qu'on élimine les causes médicales ? Sachant qu'il va devoir se battre tant avec l'équipe médicale de l'EHPAD qu'avec le généraliste. Tout le monde, y compris une partie des enfants, semble l'avoir déjà enterrée...

Avec encore tous mes remerciements pour votre blog, si instructif et réconfortant. SBS

La perfusion sous-cutanée

Bonjour, SBS.

Et... si je vous dis que je pense la même chose que vous ?

Nous avons affaire à une dame qui n'a plus d'appétit. Bon. Elle n'a pas l'air d'en souffrir. Elle est capable d'apprécier une pâtisserie, elle est stimulée par une présence aimante au moment de son repas.

Elle est à la fois dans un état de régression vers des périodes anciennes des sa vie (voyez la notion de « plongeon rétrograde » à http://www.michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article19) et cependant consciente d'être à la fin de sa vie ; ce télescopage de positions est classique chez les déments. Mais si elle envisage la perspective de sa mort elle ne l'attend pas particulièrement.

Mais alors, que faut-il faire ?

C'est une très vieille personne, qui ne manifeste pas de soif intense de vivre. Cela fait deux raisons de limiter les ambitions.

Il faut tout de même se demander s'il y a une raison simple pour laquelle elle n'a pas d'appétit. Je suppose que les médecins l'ont fait et n'ont rien trouvé ; c'est la situation la plus fréquente. Je suppose qu'ils n'ont pas oublié de nettoyer l'ordonnance. Bref je suppose que tous les pièges idiots ont été déjoués. Bien entendu on ne cherchera pas un cancer, ou une autre maladie à laquelle de toute manière on n'aurait rien à opposer.

Il ne faut pas se poser la question de la dénutrition, parce qu'on ne pourrait que la laisser faire. En théorie ses besoins caloriques ne sont guère inférieurs aux vôtres : n'oubliez pas que pour l'essentiel les calories que vous ingérez servent à faire battre votre cœur, régler votre température, assurer la digestion, renouveler vos cellules, etc. Très peu est utilisé pour votre activité physique. Autant dire que le combat contre la dénutrition serait perdu d'avance ; et que les compléments alimentaires sont une goutte d'eau dans la mer.

Après, on observe de manière non rare des survies très prolongées, défiant toutes les prévisions et toutes les théories. Mais cela ne retire rien à l'essentiel : il ne faut rien faire parce que rien ne peut être efficace.

Faut-il la réhydrater ?

On ne pourrait le dire qu'en la voyant. Mais c'est une mesure simple, à laquelle elle ne s'oppose pas, et qui est prise chez une malade qui ne semble pas en grande souffrance. Dans ces conditions il est aussi raisonnable de la réhydrater que de ne pas le faire. J'aurais alors tendance à dire que dans cette situation de 50/50 il est nécessaire de voter pour la vie et donc de maintenir l'hydratation.

Reste à le décider. Et je vais vous rappeler les règles.

Le médecin doit se donner l'obligation de consulter tous les membres de la famille (ce qui est tout sauf simple, mais passons).

Parmi ses interlocuteurs il y a la personne de confiance. Mais la personne de confiance n'est en aucun cas le porte-parole de la famille ; son rôle est de dire ce qu'il croit que la personne voudrait.

Le médecin reçoit toutes ces opinions et recommandations. Il en tient le plus grand compte. Mais c'est lui qui décide. Lui et personne d'autre. Et s'il décide contre l'avis des enfants, les enfants n'ont rien à dire ; tout ce qu'ils peuvent faire c'est porter l'affaire devant la justice. Mais le rôle de la justice ne sera pas de dicter au médecin son ordonnance ; il se bornera à vérifier que les règles de droit ont été respectées.

C'est très important, car cela permet de répondre simplement à vos questions :

Comment réagir si tous les frères et sœurs demandent à ce qu'elle ne soit plus ni réhydratée, ni même soignée (arythmie cardiaque) ? En disant ce que vous pensez.

Quelle volonté devons-nous respecter ? Aucune : c'est le médecin qui décide, c'est lui qui respecte ou non la volonté du patient.

Ce que disait ma belle-mère avant de perdre complètement la tête (à condition de croire ma belle-sœur) vs ce qu'elle dit à mon époux ? Je vais vous choquer : cela n'a aucune importance. Ce qui compte c'est de prendre une décision droite. Je veux dire que de toute façon il y aura un doute, et que rien ne pourra le lever. Ce que vous devez à votre belle-mère, ce que le médecin lui doit, c'est d'agir en toute sincérité et avec le seul désir de faire ce qui est bien. Évidemment, il y a une bonne réponse et une mauvaise, et il serait mieux de choisir la bonne. Mais il n'y a pas d'autre issue que d'assumer le doute.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonjour Docteur,

J'ai déjà eu l'occasion de vous poser des questions, et j'ai toujours eu grand intérêt à lire vos réponses ou celles d'autres intervenants.

Ma belle-mère, 95 ans, atteinte de démence à prédominance vasculaire, est en EHPAD depuis 2 ans. Depuis novembre dernier, elle mange très peu, alors qu'après son arrivée, elle avait grossi, ayant bon appétit. Au départ, je pense qu'elle n'arrivait plus à utiliser ses couverts, et refusait de demander de l'aide. Mais si mon époux lui présentait une cuillère, là, elle mangeait correctement. Et était heureuse qu'il lui propose un petit gateau au dessert.
Petit à petit, elle a mangé de moins en moins, et mi avril, mon époux a engagé une personne pour la faire manger le soir. Cela marchait bien, et cette personne, ancienne aide-soignante en EHPAD, calmait ses angoisses. Début août, la situation a encore évolué, et depuis, elle ne mange quasiment plus. Une heure trente pour 5 cs de soupe et un demi pot de compote. Même le sucré, qui était ce qui lui plaisait le plus, l'intéresse moins.
Mais elle ne marche pas et passe ses journées assise dans son fauteuil roulant ou au lit, ses besoins sont donc assez limités, je suppose. Elle a une boisson hyperprotéinée au gouter.

Lorsque mon mari lui dit "vous ne mangez pas", en général elle répond "mais si je mange", puis serre les dents sur la cuillère... Ou elle répond "j'ai bien mangé au déjeuner (ou au gouter), je n'ai pas faim, ce n'est pas bon" (et elle a souvent raison, d'autant qu'elle mange mixé, beurk). S'il lui demande si elle souhaite se laisser mourir, elle répond non. Sauf un soir où elle lui a répondu " je n'ai pas de mari, par de femme, plus d'amis, ou ils sont loin, alors, à quoi bon." Et lorsqu'il lui a demandé quand elle voulait mourir, tout de suite, plus tard, elle a répondu "ah,non, pas tout de suite, dans 15 jours". Ca ne me parait pas traduire un désir exagéré d'en finir...

Récemment, elle a eu un malaise et son médecin traitant l'a fait hospitaliser, pour qqs examens. Elle est rentrée en 24 heures, réhydratée, et en pleine forme, enchantée de son séjour (?). J'avais déjà constaté cela il y a 3 ans, un séjour de qqs jours en hôpital l'avait rajeunie. Je pense qu'on s'occupe plus d'elle là bas que dans son EPHAD, et c'est ce qu'elle veut, de l'attention.
Le médecin a fait poser une perf pour la réhydrater, 10 jours, à raison d'une perf tous les 2 jours. Elle a très bien supporté, et a tout de suite eu l'air moins décharnée. Même s'il faut relativiser, elle pèse 45 k pour sans doute moins d'1,40 m, ce n'est pas la cachexie. Le médecin a bien précisé à mon époux qu'elle n'était pas en fin de vie, même si, évidemment, ne pas boire ni manger correctement, n'améliore pas le pronostic. Avec sa démence, elle n'a pas la sensation de faim ni de soif, c'est classique, nous le comprenons.

Le problème vient d'une soeur de mon mari, encore... Pour qui poser une perf est de l'acharnement thérapeutique. Car ma belle-mère lui aurait souvent dit qu'elle en avait assez de cette vie, priait le Seigneur de la rappeler et ne voulait en aucun cas d'acharnement. Ma belle-soeur demande donc à mon époux (personne de confiance) de dire au médecin que les enfants sont opposés à tout traitement.

Mon mari interroge sa mère très régulièrement (il y va 2 soirs par semaine) elle ne se plaint jamais de sa vie, et lui répond toujours que tout va bien, qu'elle n'a mal nulle part (sauf exceptions, et elle le dit dans ces cas-là), elle est juste épuisée et veut aller se coucher pour se reposer. Evidemment, ce qu'elle a toujours souhaité, c'est que ses filles s'occupent d'elle, et ça, elle n'a pas cette chance...

Vendredi dernier, sa fille ainée est venue la voir, et là, ô surprise, elle a très bien mangé (déjeuner).

J'ai bien aimé que vous expliquiez qu'une personne démente pouvait exprimer des souhaits lucides, pour ce qui la touche, c'est exactement ce que je constate, mais pour quelqu'un qui vit loin, c'est impossible à croire je suppose.
Elle est très claire sur ce qu'elle veut pour elle avec mon mari, mais il me parait parfaitement possible, hélas, qu'elle dise autre chose à sa fille puinée, dont elle a un peu peur.

Comment faire la part des choses ? Mon mari a beaucoup réfléchi à la question, et ne voit pas de problème avec une perfusion de temps en temps.

Vous indiquez que ces malades n'ont pas faim, réellement, et ne souffrent donc pas. Mais il lui arrive de dire "ah, enfin de la vraie nourriture", et de manger avec appétit, même si c'est de plus en plus rare. Je n'ai donc pas l'impression qu'elle refuse systématiquement de manger. Se pourrait-il qu'il y ait un peu de dépression, parce que ses filles ne s'occupent pas d'elle ?
Elle ne sait plus leurs noms, a oublié avoir été mariée, perdu son mari et une fille (il y a 60 ans), ne sais plus que son nom de jeune fille, et croit souvent avoir 8 ou 9 ans. Mais je pense qu'au fond d'elle-même, elle sait qu'elle a 2 filles. D'ailleurs, il lui arrive, dans ses moments de lucidité, de dire combien elle est déçue par ses enfants. C'est vraiment une maladie très étrange...

Comment réagir si tous les frères et soeurs demandent à ce qu'elle ne soit plus ni réhydratée, ni même soignée (arythmie cardiaque) ? Quelle volonté devons-nous respecter ? Ce que disait ma belle-mère avant de perdre complètement la tête (à condition de croire ma belle-soeur) vs ce qu'elle dit à mon époux ?

Je vous remercie d'avance de l'attention que vous porterez à mon (trop long) message.
Bien à vous. SBS

La perfusion sous-cutanée

Bonsoir, Céline.

Je ne m'inquiéterais pas outre mesure de cette agitation. Il faut la surveiller, tâcher de la comprendre, mais je suppose bien que les médecins y veillent. Il ne faut jamais oublier qu'il y a un grand écart entre les manifestations, éventuellement spectaculaires, de la fin de vie, et l'inconfort perçu par le malade.

Surtout dans les situations neurologiques : songez à l'épilepsie : je ne connais guère de situation plus terrifiante quand on y assiste ; pourtant... on sait bien que le malade, lui, ne ressent absolument rien.

Pour autant, il faut évidemment être très vigilant. On n'a aucune saison de penser que l'équipe ne mérite pas votre confiance.

Je reste près de vous,

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Merci pour votre réponse.
Concernant son confort, c'est difficile de savoir exactement... Nous n'avons pas l'impression qu'il souffre mais comme il ne s'exprime pas et ne nous voit pas, on ne sait pas ce qu'il en est vraiment.
Le médecin nous avait dit qu'il était en coma neurologique samedi puis il s'est réveillé.
Depuis il est très agité...

La perfusion sous-cutanée

Bonjour, Céline.

Je ne sais pas. Il y a parfois des choses surprenantes.

Globalement je dirais qu'un pronostic fatal à une semaine est réaliste ; mais je redis que le plus sûr moyen de se ridiculiser est de fixer un délai.

Ce qui m'importerait, ce sont deux choses :
Quel est son niveau de confort ? D'habitude ce sont des situations assez simples à gérer, surtout en Unité de Soins Palliatifs. Et s'il est dans le confort, il n'est pas grave que la situation dure.
Il vous faut garder en tête que votre question est normale. Tout le monde se la pose tôt ou tard. On se la pose parce que ces situations sont dures à supporter, qu'il est normal d'en souffrir. On finit par ressentir une sorte d'impatience très culpabilisante ; pour peu on se croirait un monstre, alors que c'est un passage obligé...

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonjour,
Merci pour votre article, qui m'a permis de comprendre pourquoi mon père n'était pas perfusé.
Un cancer du rein a été découvert chez mon père de 65 ans il y a 6 mois.
La maladie s'est metastasee au cerveau, aux poumons et au foie. Après une intervention au cerveau et l'ablation d'un rein son état s'est dégradé.
Il est hospitalisé en soins palliatifs depuis 3 jours.
Il ne peut plus marcher, ni parler et ne voit plus.
Depuis samedi il ne s'alimente plus et ne boit plus. Le kine nous a expliqué qu'il ne pouvait plus deglutir.
J'ai commencé à expliquer à mes enfants qu'il ne lui restait que quelques jours à vivre, et qu'il nous quitterait probablement avant la fin de la semaine. Pensez-vous qu'un organisme épuisé et non alimenté peut "tenir" plus d'une semaine ?

L'injection sous-cutanée

Merci pour votre retour
Effectivement le risque semble trop élevé du point de vue de deux infirmiers...
Merci pour votre partage qui illumine le web
Cordialement

L'injection sous-cutanée

Bonjour, Yann.

Je vous réponds du seul point de vue théorique, car je n'ai jamais utilisé ce produit.

Mais le plus simple est d'utiliser de l'eau distillée. Si vous voulez ramener votre solution hypertonique à l'isotonie il suffit de mettre deux volumes d'eau pour un de solution hypertonique.

Reste à savoir si les bénéfices espérés de ce traitement sont supérieurs au risque, bien réel, d'infection lié à toute manipulation de ce type. Et là je ne sais pas répondre.

Bien à vous,

M.C.

L'injection sous-cutanée

Bonjour, depuis 30 mois, je m'injecte une fois par semaine du sérum de Quinton (marque déposée) sous forme Isotonic (1/3 d'eau de mer, 2/3 d'eau de source) vendu en flacon de 500ml
(Voir Mésothérapie, hydrotomie percutanée, pratique très utilisée à l'étranger : Allemagne, Belgique). Je procède soit par perfusion si je suis assisté, soit par la seringue (environ 24 points pour 500ml.
Problématique : étant à l'étranger (Asie) pendant plusieurs mois et contraint de voyager léger, j'ai amené avec moi la solution Hypertonic (100% d'eau de mer) que je souhaite diluée avant injections à 33%.
Selon vous, quel produit stérile me permettrait de faire le mélange ?
Ayant pensé au chlorure de sodium, je me suis dit que la solution est déjà très salée et donc qu'il fallait envisager autre chose. Concernant le glucose, je n'ai pas idée d'une éventuelle contre-indication sauf à me dire qu'il pourrait y avoir une mauvaise réaction chimique. Existe-t-il une solution neutre se vendant en pharmacie capable de recevoir le sérum de Quinton ?
Merci pour vos idées et conseils

perfusion sous cutanée

Bonsoir, Anne-Christine.

Je crois qu'il n'y a aucun problème.

Personnellement je n'ai jamais utilisé le Bionolyte, dont l'intérêt me semble très réduit. Ce soluté comporte du glucose, du sel et du potassium. Je suppose que c'est la présence de ce dernier qui fait dire qu'il y a un risque de douleur et de nécrose. Certes il s'agit d'un soluté hypertonique, mais il l'est assez peu. Alors détaillons.
Je serais très surpris que le glucose soit utile dans la situation dont vous parlez. Un litre apporte 200 calories, ce qui jusqu'à preuve du contraire a toute chance d'être dérisoire. Tout au plus pourrait-on imaginer une situation à fort risque d'hypoglycémie, mais il faudrait me le prouver.
Si on veut hydrater le malade, il suffit de chlorure de sodium. Rappelons cependant que l'hydratation est rarement indiquée en fin de vie.
Quant au potassium, il n'a d'indication qu'en cas d'hypokaliémie. Cela aussi il faut le prouver.
Il y a donc une probabilité non négligeable pour que la meilleure solution soit de ne pas perfuser du tout.

Mais on vous demande de le faire. Soit. Vous n'avez pas de capital veineux, ce qui suffit à régler la question. Je crois vraiment qu'il serait plus simple de faire une perfusion de sérum salé tout simple. Si on tient au Bionolyte, je suis sûr qu'il n'y a pas de risque sérieux :
L'hypertonie n'est pas très importante, et on peut s'en sortir en perfusant très lentement (et dans un endroit où l'espace sous-cutané est suffisant).
J'ai personnellement passé en sous-cutané jusqu'à 2 g/24 h de potassium sans aucun problème.
Si vous observiez des douleurs il suffirait d'arrêter. Le risque vaut d'être pris, si du moins la perfusion est utile, ce qui reste à établir.
Quant à la nécrose, elle ne surviendrait pas si rapidement que vous ne puissiez pas vous en alerter à temps.

Mais j'espère de tout cœur qu'on vous laissera ne rien faire du tout.

Bien à vous,

M.C.

perfusion sous cutanée

Bonsoir,

Je suis infirmière libérale et j'ai une prescription de perfusion sous cutanée de bionolyte G5 chez un patient cancéreux en fin de vie.
D'après mes recherches et confirmation du pharmacien et du laboratoire de fabrication, la voie exclusive du bionolyte est L'IV lente.
Il s'emblerait qu'en voie sous cutanée ce soit très douloureux et qu'il y ait un risque de nécrose
Le patient et sa famille insistent pour ce traitement en voie sous cutanée.
(plus de capital veineux après chimio en périphérique !!!!)
Peut-on pratiquer ces perfusions ou injecter autre chose que du bionolyte ? Le but étant la réhydratation mais aussi l'apport en sucre.
D'avance merci pour votre réponse

La perfusion sous-cutanée

Bonjour, Marie-Laure.

La réponse que je peux vous faire, vous l'avez dans l'article que vous venez de lire.

Je n'ai jamais utilisé autre chose que des aiguilles à ailettes.
Je les ai toujours laissées le plus longtemps possible, c'est-à-dire jusqu'à trois semaines.
Je n'ai jamais eu d'incident.
D'ailleurs personne ne m'a jamais décrit un incident auquel il aurait personnellement assisté.
Chaque fois que j'ai vu utiliser des cathéters courts, ils se coudaient au niveau de l'entrée dans la peau.
Si l'utilisation d'une aiguille à ailettes constituait une faute professionnelle, on ne vendrait pas des kits avec de telles aiguilles.

Bref ce qu'on vous a dit relève de cette longue liste d'âneries qui traînent dans le métier, qui n'ont absolument aucune justification, et contre lesquelles il est illusoire de vouloir se battre autrement que par l''exemple.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonjour

Je suis IDE dans un Ehpad et comme nous avons reçu des sets de perfuseurs pour voie sous-cutané, j'en ai utilisé un. Pour piquer, il y avait une aiguille à ailette, que j'ai utiliser, mais à contre-coeur, me demandant si cela était correct de laisser une aiguille dans le tissu sous-cutanée.
Or mes collègues m'en ont fait le reproche, me disant que c'est une faute professionnelle et qu'on ne doit absolument pas laisser une aiguille sous la peau.
Quel est votre avis ?
Est-on vraiment obligé de ne poser que des cathéters courts ?
Est-ce vraiment une erreur grave d'avoir agit ainsi ?
Je vous remercie pour la réponse que vous voudrez bien me donner.

La perfusion sous-cutanée

Effectivement cette situation est difficile.

Je passe sur le fait qu'il faudrait savoir comment votre patiente a pu perdre cent kilos. Tant que cette situation de fond n'aura pas été réglée, le danger sera là. Mais je suppose bien que les médecins le savent et prennent les mesures nécessaires.

Il faut cependant nourrir la malade. Et je ne connais que deux moyens :
Le premier est l'alimentation entérale, que ce soit par sonde gastrique ou par gastrostomie. Je dis cela parce que si la patiente refuse la sonde gastrique, ce que je peux comprendre car ce n'est pas très confortable, elle pourrait accepter la gastrostomie ; encore faudrait-il que son estomac s'y prête.
Le second est l'alimentation parentérale. Je ne crois absolument pas qu'elle puisse être sous-cutanée ; cela repose sur un malentendu : beaucoup pensent que le glucose peut réalimenter le malade, mais cela supposerait des volumes effarants ; ou alors on fait référence au fait qu'il est possible de perfuser des acides aminés en sous-cutané mais là aussi les apports caloriques seraient insignifiants. La seule solution est donc l'alimentation intraveineuse, ce qui dans la situation que vous décrivez nécessite la pose d'un cathéter central, éventuellement par voie chirurgicale.

La décision se prend en fonction de la gravité de l'état nutritionnel, et si je comprends que cette perte de poids spectaculaire vous inquiète il se peut fort bien que la biologie révèle que l'urgence n'est pas aussi grande que vous le pensez. Ce sont les médecins qui vous éclaireront.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonjour Docteur,

je je vous remercie pour tous ces échanges sur cette technique qui est encore peu prescrite bien que porteuse de potentiels thérapeutique chargés d'espérance .
J'ai actuellement en charge à domicile une patiente " compliquée ". Elle a en effet eu un by-pass gastrique avec des suites chirurgicales( nécroses) qui ont fait que le résultat espéré a été plus intense que prévu : notre patiente a perdu cent kilos en quelques mois et n'arrivait plus à avoir d'alimentation orale. De plus, ayant des antécédents d'anorexie, le tableau se trouve mélangé entre causes psycho et somatique de son arrêt alimentaire. La sonde naso gastrique est refusée par la patiente et la voie veineuse inexploitable. Nous sommes amenées à lui poser des perfusions sous cutanées de façon urgente pour rehydratation ce week end. Il serait , paraît il, possible de poser dès nutritions parentérales en voie sous cutanée ?? Nous sommes étonnées de cette information dans la mesure ou celle ci ne sont plus possibles que par voie centrale. Pouvez vous nous éclairer ? Notre patiente n'est pas( nous l'espérons )en stade palliatif. Son contexte social fait qu'une prise en charge hospitaliére rapide est difficile ( jeunes enfants à charge). Un suivit est en train d'être mis en œuvre pour elle mais la phase critique de dénutrition doit être évité.
Vous remerciant

La perfusion sous-cutanée

Bonsoir, Sophie.

Vous avez raison : les choses évoluent très lentement. Ou peut-être même ferait-on mieux de dire qu'elles n'évoluent pas du tout. C'est que nous avons affaire à bien forte partie : tout ce qui tourne autour de l'alimentation est tellement marqué sur le plan émotionnel qu'il n'est pas si surprenant que les attitudes échappent à toute rationalité.

Il nous manque un travail ethnologique (ou même éthologique) approfondi sur l'alimentation dans notre civilisation. On en apprendrait de belles. Avez-vous remarqué que quand on met une bande d'homo sapiens assis autour d'une table et qu'on leur colle un verre dans une main, ils ont une irrépressible tendance à étendre l'autre main pour attraper des graines et les porter à la bouche ?

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonsoir,
Je suis infirmière depuis de nombreuses années. J'ai trouvé votre article très instructif mais plus que tout je me suis retrouvée dans les mots que vous avez utilisés pour répondre au fils d'un patient sur la fin de vie de son papa.
Je suis confrontée dans l'ehpad dans lequel je travaille à des fins de vie, parfois simples, parfois compliquées.
Vous avez raison de dire que nous ne pouvons nous opposer à l'évolution naturelle des choses. Et si le patient ferme la bouche obstinément c'est qu'il a fait son choix ... Pourquoi vouloir le perfuser et aller contre sa volonté. Il est très difficile d'expliquer ça aux familles ... les patients ne meurent pas de soif !
Votre article date du 02/11/ 2005, nous sommes le 3/11/2016 ... 11 ans plus tard les mentalités ont peu changées et des médecins, des infirmières sont encore fermement fixés sur leurs positions... la perfusion sous cutanée doit etre posée car le patient souffre de la deshydratation !
J'ai decouvert votre blog aujourd'hui et j'ai hâte de decouvrir le reste.
Bonne soirée
Sophie

Cancéreux de la prostate avec métastases au niveau la région abdomino-pelvienne.

Bonjour, Benadallah.

La situation que vous décrivez confirme malheureusement mon idée première : il s'agit d'un malade gravement atteint, plus gravement même que je ne le supposais, à cause des multiples pathologies qu'il cumule.

Dans ces conditions, je crois qu'il vous faut vous poser une question terrible. Que voulez-vous pour lui ? Et que veut-il ? Je souligne ce dernier point car on aurait grand tort de se figurer que les malades Alzheimer, même à un stade très évolué, ne sont pas en mesure de faire des choix quand il s'agit des choses essentielles de la vie et de la mort. Et je prendrais bien le pari (je ne le ferai pas, car comment parler d'un malade qu'on n'a pas vu ?) que s'il ne mange plus c'est parce qu'il a décidé qu'il ne voulait plus.

Je crois que nous sommes amenés à parler de ce qu'est le respect de la vie. Et je vais me mêler de ce qui ne me regarde pas, j'espère que vous me le pardonnerez.

Quand nous disons que l'homme n'est pas maître de sa propre vie, nous disons que cela vaut dans les deux sens. L'homme n'est pas autorisé à faire quelque chose pour raccourcir sa vie, certes. Mais il n'est pas non plus autorisé à faire n'importe quoi pour échapper à la mort qui vient. Je trouve dans le Coran l'idée que la vie appartient à Dieu, j'y trouve l'idée qu'on ne peut pas décider soi-même d'y mettre un terme, je n'ai pas su y trouver l'idée qu'il fallait tout faire, même l'absurde, pour la préserver. En d'autres termes je ne crois pas que le Coran exige l'acharnement thérapeutique.

Or si nous décidons que votre père doit vivre à n'importe quel prix, nous manifestons notre désir de nous opposer à l'évolution naturelle des choses. Et l'évolution naturelle des choses est que, laissé aux seules forces de la nature, votre père va voir sa vie se terminer. On ne peut échapper à ce destin qu'en manifestant l'idée que nous voulons que cet homme vive, quelle que soit la qualité de ce qu'il vit. Et ceci alors qu'il n'y a aucun espoir sérieux que sa situation de fond s'améliore. Bien au contraire : un cancer de la prostate évolué (si les métastases osseuses y sont banales, des métastases sur d'autres organes sont beaucoup plus rares) laisse présager une fin de vie difficile, qu'on ne pourrait rendre supportable qu'au prix de traitements difficiles à manier, et impliquant une altération de la conscience.

Bref, si on ne dit que le moment est venu de ne pas insister et de laisser faire ce qui est en train de se passer, et qui ne dépend pas de notre volonté, je suis prêt à le croire. C'est donc simple sagesse que d'y consentir.

Mais tout cela ne vaut que moyennant une étude précise de la situation, et je vous rappelle encore que sur cette situation je ne connais que bien peu de chose. En particulier il faut prouver que son anorexie n'est pas liée à des causes simples ; la liste est longue mais tous les gériatres sont censés la connaître.

Bien à vous,

M.C.

Cancéreux de la prostate avec métastases au niveau la région abdomino-pelvienne.

Je vous remercie très chaleureusement pour la rapidité avec laquelle vous m'avez répondu Docteur MICHEL. Mon premier message n'était qu'une ébauche de la situation dans laquelle se trouve mon père. C'est pourquoi je tiens à vous donner un descriptif assez complet de sa situation actuelle.
Age du malade 87 ans de faible corpulence hypertendu.
Premiers signes de la maladie d'alzheimer un an après et traité avec zoloft.
Il y a 4 mois, il a eu un AVC ischémique qui a entrainé une hémiplégie de la partie droite du corps ( pied et
bras droit, aphonie).
Suite à des douleurs abdominales, nous lui avons fait passer une échographie puis un scanner qui ont
confirmé la présence de métastases (au niveau organes et os abdominaux pelviens).
Il y a une vingtaine de jours il a arrété de s'alimenter et de boire et a perdu beaucoup de poids.

Merci Docteur MICHEL pour vos conseils.

La perfusion sous-cutanée

Bonjour, Benadallah.

Il faut un peu de prudence pour vous répondre.

Vous me décrivez une situation qui semble assez grave, assimilable à une fin de vie. Si c'est le cas, alors c'est malheureusement assez simple : dans l'immense majorité des cas les perfusions ne servent à rien.

On ne peut pas espérer alimenter le malade par ce moyen : les apports caloriques nécessaires supposeraient l'utilisation de techniques très particulières, agressives, qui ne s'envisagent que si on a un espoir raisonnable d'obtenir à bref délai une amélioration de l'état de santé du malade ; ce n'est pas ce que vous me laissez supposer. Tout le reste est futile : par exemple avec du glucosé on pourrait couvrir environ 10 à 15% des besoins, ce qui n' aucun intérêt. Quant à l'hydratation elle est très rarement nécessaire ; on sait au contraire que du point de vue du confort les malades sont nettement mieux quand ils sont un peu déshydratés.

Ajoutons que, sauf si on trouve une autre explication, ce qui est fort rare, la seule raison pour laquelle ces malades s'arrêtent de manger ou de boire, c'est tout simplement qu'ils n'ont pas faim, et pas soif. Il faut en finir avec ces lubies ridicules et passablement malhonnêtes qui font prétendre qu'"on laisse les gens mourir de faim et de soif" ; mourir de faim, c'est terrible quand on a faim ; mourir de soif, c'est terrible quand on a soif ; mais ici ce n'est pas le problème.

Pour autant, ce que vous annoncez n'est pas une bonne nouvelle, car votre père va se dénutrir et se déshydrater, ce qui assombrit encore le pronostic. Mais ces facteurs aggravants ne vont probablement pas peser bien lourd en comparaison de l'évolution de son cancer : c'est le cancer, non la dénutrition, qui le conduit là où il va, et dans ces conditions les moyens qu'il faudrait déployer pour combattre cette dénutrition relèveraient de l'acharnement thérapeutique.

Donc je proposerais de ne rien faire ; tout ce qu'il faut surveiller c'est que la déshydratation reste dans des limites raisonnables, ce que les professionnels doivent savoir faire. Au besoin, mais seulement au besoin, on pourrait proposer une simple perfusion sous-cutanée nocturne ; c'est rarement nécessaire.

Mais tout cela dit, il reste à vérifier que nous sommes bien dans la situation que vous décrivez. Si par exemple votre père est jeune, ou si le cancer est moins évolué que vous ne pensez, bref s'il reste du temps qui pourrait se mesurer en mois et non en semaines, il pourrait y avoir de la place pour une attitude plus agressive.

Je crois donc qu'il vous faut faire le point avec les médecins. Si le pronostic est fatal à court terme, tout ce qu'on pourrait mettre en place ne servira qu'à tourmenter inutilement le malade. S'il est moins sombre, il y a place pour la discussion.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Mon père a un cancer de la prostate qui a métastasé sur toute la région abdomino-pelvienne.
Depuis une quinzaine de jours, il a arreté de s'alimenter et de boire. Je vous serai gré de bien vouloir avoir l'amabilité de me conseiller s'il était nécessaire de le perfuser avec du sérum glucosé. Merci

Antidépresseur par voie sous-cutanée - clomipramine mal tolérée ?

Bonjour, Mô.

Alors franchement, s'il n'y a pas d'autre moyen d'obtenir la coopération du malade, et si une sismothérapie n'est pas possible, je n'aurais aucun scrupule à mettre une sous-cutanée. C'est une question de vie ou de mort, et le seul risque est celui de la réaction locale.

La seule difficulté est que, tout de même, il faudrait éviter de perfuser trop vite. Cela implique donc peut-être une contention de quelques heures.

Bien à vous,

M.C.

Antidépresseur par voie sous-cutanée - clomipramine mal tolérée ?

Bonjour Michel,

Un grand merci de votre réponse rapide et réfléchie.

Oui, il y a un côté clairement réactionnel dans la dépression de cette patiente. Nous avons cependant appris par son médecin traitant que la patiente avait présenté dans sa jeunesse des épisodes de dépression sévère qui avaient nécessité des hospitalisations. La sévérité du tableau actuel questionne donc sur une part mélancolique. Ou un syndrome de glissement au sens des gériatres français (refus actif de tout soin après un intervalle libre d'amélioration de l'état général).

Nous avons aussi pensé à faire demander une sismothérapie. Mais les psychiatres ne pouvant la prendre en charge sur ce secteur (trop dépendante pour une admission en psychiatrie), mes collègues gériatres du SSR en sont réduits à tenter les moyens à leur disposition.

Merci en tout cas de cet échange,
Bien à vous

Mô

Antidépresseur par voie sous-cutanée - clomipramine mal tolérée ?

Bonsoir, Mô.

Je suis gêné pour vous répondre, car j'ai eu peu de pratique de la clomipramine sous-cutanée.

Ce qu'on m'en disait, c'est qu'elle était contre-indiquée à cause de réactions d'intolérance locale de type rougeur, œdème, irritation.

Du coup j'ai procédé en faisant des tests à doses homéopathiques, puis en augmentant progressivement (je sais, il y a la loi Huriet ; mais je travaillais ainsi sur des patients qui avaient un besoin crucial de clomipramine et des accès veineux problématiques). Je n'ai pas eu de souci particulier, mais je ne totalise que trois ou quatre essais. C'est pourquoi j'ai mentionné la nécessité de la prudence.

Ce que je vous dirais à votre collègue, c'est que si l'indication de la clomipramine est formelle, je m'assoirais bien sur le problème, et je mettrais une sous-cutanée. Que risque-t-elle ? Une réaction locale ? Bof...

Après il y a l'indication. Vous me parlez de mélancolie, mais le contexte est nettement réactionnel. Or c'est très important.

Les vieux croûtons comme moi avaient appris à distinguer la mélancolie, la dépression névrotique et la dépression réactionnelle. Deux DSM plus tard, tout cela a disparu ; mais ça n'a pas disparu de ma tête. Et je persiste à penser :
Que les antidépresseurs sont surtout efficaces dans les mélancolies.
Que les tricycliques y sont nettement supérieurs à tous les autres antidépresseurs.
Et que quand une vieille personne a vraiment un gros problème de dépression, la technique reine est la sismothérapie.
(mais je suis un vieux croûton).

Vous comprenez l'enjeu diagnostique.

Bien à vous,

M.C.

Antidépresseur par voie sous-cutanée - clomipramine mal tolérée ?

Bonjour Michel,

Merci beaucoup de mettre à disposition de la communauté ces conseils très utiles dans notre pratique quotidienne en gériatrie. Je suis gériatre depuis peu, ayant été ces dernières années assistant en équipe mobile, soins de longue durée et unité cognitivo-comportementale.

Une consoeur me demande avis pour une patiente en SSR, en refus de soins depuis 3 semaines, sur une probable dépression mélancolique réactionnelle à des problèmes somatiques et une longue hospitalisation (en réa et chirurgie cardiaque), en réalisant qu'elle risque de rester dépendante. Elle a arraché les divers dispositifs, SNG de renutrition bien tolérée le premier mois, VVP et même les perfusions sous-cutanées d'hydratation.

Je voudrais conseiller à ma collègue de tenter ANAFRANIL=clomipramine, si possible en IV, sinon en sous-cutané.

Vous signalez que clomipramine en sous-cutané peut être mal toléré. Qu'entendez-vous par là ? Quelles références me conseilleriez-vous de lire à ce sujet ?

Merci bien par avance de votre éclairage,
Bien cordialement

Mô

La perfusion sous-cutanée

Bonsoir, Stéphane.

Sur ce que vous dites, on est tenté de penser que votre évaluation du temps qui reste est réaliste.

Mais en premier lieu il manque tout de même beaucoup d'éléments :
Quel est son âge ?
Y a-t-il des métastases ? Où sont-elles situées ?
Qu'est-ce qui a déclenché l 'hospitalisation ?
etc.

En second lieu si vous parcourez, même rapidement, les forums du site, vous ne manquerez pas d'être surpris du nombre de situations dont le pronostic semblait catastrophique à court terme, et qui ont duré bien plus longtemps que je n'aurais cru. Je n'en éprouve aucune culpabilité : je rappelle sans cesse que vous me demandez de donner un avis sur un malade que je n'ai pas vu, ce qui limite sérieusement ma capacité à dire quoi que ce soit d'intelligent. Mais d'une manière plus générale encore le plus sûr moyen pour un médecin de se ridiculiser est de faire un pronostic de ce genre ; tout ce que nous pouvons dire c'est : nous ne maîtrisons plus la situation.

En troisième lieu enfin, je dirais que cette question : combien de temps reste-t-il ? n'est pas à mes yeux la question fondamentale. La vraie question est de savoir ce que vous allez pouvoir faire de ce temps qui reste. Et ce n'est pas, je le sais bien, toujours facile.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonsoir docteur,
Le papa de ma compagne est maintenant hospitalisé depuis 14 jours. 14 jours qu'il ne s'alimente plus et qu'il est sous perfusion. Il est en stade 4, cancer des poumons. Ses propos sont cohérents mais ne correspondent plus aux périodes desquelles il parle, ce n'est plus bien passé dans le temps. Depuis 3 jours, il n'a plus la force de marcher et l'équipe médicale l'a placé en fauteuil.
Personne ne se prononce sur le temps qu'il lui reste parmi nous mais nous supposons que cela se compte en jours... Qu'en pensez vous ? Nous l'entourons du mieux que nous pouvons.
Merci d'avance de vos lumières.
Stéphane

La perfusion sous-cutanée

Merci ça fait du bien d avoir un avis ! Et des réponse qui amène des pistes de reflexions supplémentaires ! Ca ferai tellement de bien de se questionner avec mon equipe de travail et de débattre ! Parce que là on s en fou un peu je crois... c ça qui me rend mal... c finalement la conclusion triste de ces messages ! Merci du temps pris pour moi !

La perfusion sous-cutanée

Non, vous n'avez pas fini de vous poser des questions. Enfin, j'espère.

Par exemple, vous avez totalement raison de vouloir hydrater la bouche. Tout le monde sait qu'il faut faire ça. On se demande un peu moins à quelles conditions cette hydratation est efficace, ni s'il est réaliste de croire que nous sommes capables de remplir ces conditions : on n'est certainement pas efficace si on ne peut assurer une hydratation renouvelée tous les quarts d'heure, ce qui suppose donc une centaine d'actes, dont un tiers la nuit en réveillant le patient. La sous-cutanée est sans doute bien plus efficace ; mais c'est une contrainte, c'est plus difficile à contrôler, et on ne sait pas quel inconfort résulte de l'inévitable œdème qu'elle engendre… Bref, sur cette simple question nous n'avons que nos idées préconçues.

Ce qui en revanche est certain, c'est que si la malade a des œdèmes cela atteste que l'eau qu'on cherche à apporter à la malade n'arrive pas à destination. La seule question est de savoir si les œdèmes préexistaient à la perfusion, auquel cas il reste quelques chances que la perfusion ait un intérêt, ou s'ils sont provoqués par elle, auquel cas la messe est dite.

De même quand vous indiquez : globe vésical... d'où pose de sonde urinaire vous dites quelque chose de très révélateur : quand un malade présente un globe il faut évidemment le sonder. À condition d'enlever la sonde dans les quarante-huit heures et de se demander pourquoi il y a eu une rétention.

Ce que je crois c'est que nous devons nous demander systématiquement à quoi sert notre soin, mais plus encore à qui. Rien n'est plus difficile à un soignant que d'admettre qu'il n'a rien à faire. Et on ne compte plus les soins qui sont prodigués essentiellement pour occuper les mains (et la tête) des professionnels.

Ainsi la perfusion sous-cutanée n'est pas par elle-même un soin de confort ; mais elle peut l'être, et elle est alors irremplaçable. C'est pourquoi il serait dangereux de simplifier la loi Léonetti. D'ailleurs cette loi ne dit rien sur ce qu'il faut faire ; elle dit ce qu'on peut faire, elle dit comment il faut décider, mais elle s'arrête là. C'est déjà énorme…

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Merci pour votre grande réponse ! Ça fait du bien de voir qq qui se préoccupe de notre questionnement et c est justement le point sur lequel j aimerai faire le plus : réfléchir avant d agir...
J ai des convictions importantes qui sont : hydrater la bouche afin de ne pas ajouter une douleur ai je raison ?
C est compliqué de savoir si la perfusion SC est vraiment bénéfique pour le résident (oedème membre inferieurs+++) globe vésical... d où pose de sonde urinaire ... escarre car avec une sonde moins de change donc moins de changement de position ...
Douleur car résident très "raide"... c est un cercle vicieux...
Ce qui m embête le plus c est le manque de réflexion on fait les choses parce qu' on doit les faire...
Vous dites en conclusion que la perf SC est parfois plus pour les soignants révélant un gros problème même avec votre réponse je suis dans le flou quant à ma pratique ...
Je suis en pleine remise en question et le plus gros problème c est le manque d analyse de pratique et d axe d amélioration
Cette réflexion je ne l a fait qu' avec vous et merci j avoue attendre votre réponse
Je pense sans grande conviction mais la loi Leonetti dit d arrêter quand le patient est mourrant avec un questionnement de l équipe de la famille arrêter tout le curatif et n utiliser tout ce qui peut atténuer la douleur et faire tout pour le "confort" or la perf Sc n est par un soins de confort...
Bref compliqué de dire si oui ou non il faut perfuser...
Hehe j ai pas fini de me poser des questions !

La perfusion sous-cutanée

Bonsoir, Catherine.

Merci de ces nouvelles.

Je souhaite de tout cœur que la certitude, dans laquelle vous pouvez totalement être, d'avoir donné tout ce qui était en votre pouvoir, vous aide à vivre plus doucement le deuil qui s'annonce.

Je pense à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonjour, Isabelle.

Vous posez de nombreuses questions, qui méritent d'être traitées une par une ; cela dit il serait intéressant de savoir quelle est, dans votre tête, la question qui l'emporte sur toutes les autres.

ayant 160 résidents je remarque que mes collègues mettent de leur propre chef des perfusions sous cutanées

Et je le comprends : en sous-effectif, il peut être utile de recourir largement à l'hydratation sous-cutanée. Certes il faudrait faire boire, mais est-ce réaliste ? il s'agit de faire boire un litre par jour à chaque résident, et j'avais calculé que pour 140 résidents, en comptant ceux qui boivent seuls sans problème, cela représentait un temps plein. C'est pourquoi en 2003 nous avions largement recouru à ce moyen.

sans prescription ni protocole, le résident ne boit plus et hop !

Là par contre vous avez raison d'être choquée.
D'abord parce que rien n'est plus simple que de faire une prescription anticipée.
Ensuite parce que la première question à se poser quand une vieille personne ne boit plus, c'est pourquoi.
Enfin parce que tout ce qui, dans le soin, ne repose pas sur une approche critique et scientifique doit être banni.. Non que cette approche scientifique résume la démarche de soins ; mais quand on décide de recourir à d'autres approches, c'est nécessairement après avoir appliqué celle-ci. Et si l'intuition, le sens des situations, est une qualité précieuse chez le soignant, il faut les soumettre au contrôle permanent de la critique objective.

On essaie peu d'hydrater per os mais une perf ça parait être mieux et quand je dis quelque chose j'ai l'impression qu'on me juge comme maltraitante

Cela peut s'entendre dans certains cas : les vieilles personnes n'ont pas soif, de sorte que quand on s'évertue à les faire boire on les importune considérablement. Souvenez-vous de l'anorexie du cancéreux en fin de vie : elle les fait souffrir doublement :
Parce qu'ils sentent bien qu'elle est de mauvais pronostic.
Mais surtout parce qu'ils subissent les harcèlements de leur entourage.
Ainsi il est légitime de dire qu'une perfusion est plus simple pour tout le monde. Mais ce qui ne va pas c'est que vos collègues ne semblent pas se poser la question de la volonté de la personne : que lui disent-elles ? Comment négocient-elles ? Comment abordent-elles le problème de la liberté du dément ? etc.

alors que je souhaiterais une réflexion approfondi sur le bien-fondé de ce soin qui n'est PAS un soin de confort

En effet, ce n'est pas un soin de confort. C'est un soin curatif, éventuellement ici un soin de prévention. On ne peut parler de soins de confort que moyennant deux conditions :
Il y a un inconfort.
On a des raisons de ne pas chercher un traitement curatif de cet inconfort ; cela suppose qu'on ait renoncé à certaines stratégies, ce qui suppose une réflexion individualisée, et le plus souvent un diagnostic de fin de vie.

Et si on est en fin de vie, alors se pose la question des limites du soin, et de la réflexion éthique.

J'ai beaucoup lutté (j'ai perdu) contre cette propension des équipes à faire des soins « pour le confort » du malade, sans se demander en quoi le soin est un confort (ah, la sonde urinaire en fin de vie…), ni qui, du malade ou du soignant, était inconfortable.

et le pire c'est que les soins de bouche ne sont pas faits...

D'un côté je suis un désabusé du soin de bouche. Je n'ai pas de raison de penser que je ne savais pas les faire, mais je suis un peu déçu des résultats que j'ai obtenus ; si donc une réhydratation sous-cutanée améliore l'état buccal, je serai preneur. Mais est-ce le cas ? Et comment est-ce vérifié ?

De l'autre, on sent bien ce que vous critiquez : la perfusion vient, non comme une alternative mûrement pesée et contrôlée, mais comme une solution de facilité.

La perfusion sous-cutanée est parfois très utile et la fin de vie se transforme parfois et les gens vont mieux et ça aura été bénéfique mais c'est parfois si délétère... les résidents en fin de vie avec des escarres des douleurs... et ça dure... que faire arrêter ce qui maintient la vie ?

Et là vous partez sur tout autre chose, qui est le problème de la réhydratation en fin de vie.

Mais que vous répondrai-je ?

Quatre choses au fond :
Je ne crois pas que la réhydratation sous-cutanée ait une grosse influence sur la durée de la fin de vie.
S'il faut choisir sans voir le malade (ce qui n'a aucun sens), et si on n'est pas assuré que les autres moyens (notamment l'humidification de la bouche) seront utilisés sans défaillance, alors je dirais que la perfusion systématique est le moins mauvais pari.
Mais nous savons bien que la perfusion sert surtout à conforter le soignant dans la certitude qu'il a fait son travail.
Et si nous parlons de malades en fin de vie, il est effarant que le médecin ne soit pas présent, et qu'il ne participe pas à la réflexion. Mais je me demande si je ne rêve pas un peu.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonjour Docteur, la morphine a été augmentée, ces deux derniers jours je souhaitais qu'elle ne se réveille pas, pour ce qu'elle avait à vivre dans son état physique, ce n'était pas souhaitable.
Elle a dormi sans discontinuer, le visage serein, détendu.
Ce matin lorsque je suis arrivée, les aides soignantes m'ont dit qu' elles étaient en train de lui faire la toilette, j'ai donc attendu qu'elles terminent.
La porte s'est ensuite ouverte et elles m'ont dit que c'était la fin, j'ai recueilli son dernier souffle, une veine battait encore sur sa main, puis plus rien.
Merci de m'avoir accompagnée et répondu à mes questions tout au long de cette période .Je souhaite que mon témoignage sur votre site et vos réponses puissent aider d'autres personnes.
Cordialement

La perfusion sous-cutanée

Bonsoir, je travaille comme IDE, en maison de retraite, j ai le DU accompagnement et soins palliatifs (2011) et ayant 160 résidents je remarque que mes collègues mettent de leur propre chef des perfusions sous cutanée sans même y réfléchir... sans prescription ni protocole, le résident ne boit plus et hop !
le médecin co n y prête pas attention et je trouve qu on ne pense pas assez au résident ! On n essaye peu d hydrater per os mais une perf ca parrait être mieux et qd je dis qq choses j ai l impression qu' on me juge comme maltraitante alors que je souhaiterai une réflexion approfondi sur le bien-fondé de ce soins qui n est PAS un soin de confort et le pire c que les soins de bouche ne sont pas fait... avec mes idées qui j espère sont bonnes Je remarque qu' il est difficile de changer les états d esprit !
Komen essayer de faire changer ce manque de questionnement ? La perf SC est parfois très utile et la fin de vie se transforme parfois et les gens vont mieux et ça aura été bénéfique mais c est parfois si délétère... les résidents en fin de vie avec des escarres des douleurs... et ça dure... que faire arrêter ce qui maintien la vie ?
Merci de votre futur réponse !

La perfusion sous-cutanée

Bonjour, Catherine.

Ce que vous racontez montre combien les choses sont difficiles ; la fin de vie est une période où nous ne maîtrisons pas ce qui se passe, et où je crois qu'il nous faut accepter cette non-maîtrise. Bien entendu je n'ai moi non plus aucune explication, je sais seulement que ce sont des choses qui se produisent. Raison pour laquelle, autant je crois qu'il faut savoir utiliser la sédation, je tiens l'idée d'un « droit à la sédation profonde et continue » pour une ineptie : on fait dormir les gens parce qu'ils en ont besoin ; si c'est pour se débarrasser du problème, alors qu'on légalise l'euthanasie, au moins ce sera clair.

Ce qui est terrible c'est de vous être préparée à la perte de votre mère, d'avoir réussi à l'espérer, et de voir que tout semble remis en cause. En réalité, ce ne l'est pas : ce n'est qu'une péripétie qui ne change pas le pronostic.

Notre devoir est de procurer à votre mère ce dont elle a besoin. Elle dit qu'elle ne va pas bien. Et vous dites qu'elle a mal Ce sont deux signes qu'il faut absolument prendre en compte, en commençant par le traitement de la douleur. Évidemment c'est compliqué car il ne faudrait pas l'inonder de morphiniques, surtout avec son insuffisance rénale : ce serait une autre manière de s'en débarrasser. Mais entre l'idée qu'on va la matraquer de morphine parce qu'on se moque des conséquences et l'idée qu'il faut à tout prix la soulager même si cela comporte un risque, il y a une marge. Et en toute hypothèse si elle a mal il faut la calmer. C'est une discussion que vous pourriez avoir avec l'équipe, en précisant que vous êtes consciente du risque mais que le pire risque pour vous est qu'elle souffre. Quand ce sera fait vous verrez si elle dit toujours qu'elle se sent mal, ce qui pourrait alors inciter à alourdir la sédation.

Vous n'avez rien de plus à faire : vous êtes là, c'est la seule chose qui importe.

Je pense à vous.

M.C

La perfusion sous-cutanée

Bonjour Docteur, merci pour votre aide, quelque chose d'incompréhensible vient de se produire, dimanche ma mère est sortie de son coma, elle parle avec beaucoup de difficulté, quelques fois on peut comprendre, ses premiers mots ont été "je ne vais pas bien". Les médecins ont arrêté la perfusion de réhydratation, puisque ses chevilles et ses mains étaient très enflées. Les médecins n'expliquent pas ce retour à la communication.
Elle est toujours sous morphine et scopolamine, ils ont même augmenté la dose de morphine car avant hier elle souffrait terriblement du dos. Lorsqu'on lui parle quand on arrive et qu'elle est endormie, elle se réveille et ouvre bien ses yeux,elle nous reconnait, ses yeux nous suivent si on se déplace. Le samedi elle nous serrait les mains, je disais qu'elle percevait notre présence et puis dimanche quand elle a parlé et ouvert les yeux, je suis tombée des nues. Les médecins me disent qu'elle est dans un coma vigil.
Sa bouche, son dos, sa vulve la font terriblement souffrir, elle sait nous le dire avec ses mains elle montre, grimace et répond par oui ou par non aux questions, c'est terrible ce qu'elle vit en ce moment, comment un corps aussi âgé peut survivre à tant de misères avec une insuffisance rénale sévère terminale, sans manger, sans boire ?
Avec mon frère nous l'accompagnerons jusqu'au bout, j'aimerai tant l'apaiser, je masse ses mains avec une crème qui sent bon, je lui masse le ventre doucement et cela la calme, que puis je faire d'autre ?
Merci encore pour votre soutien.

La perfusion sous-cutanée

Bonsoir, Catherine.

Oui, c'est très dur.

La seule manière de survivre, c'est de garder ferme la conviction que nous devons distinguer entre ce qui est objectivement dur pour elle, ce qui est objectivement dur pour vous et ce qui serait dur pour elle si elle s'en rendait compte.

Notre devoir est de faire qu'elle soit dans le confort. Si ce point est avéré, alors tout va bien pour elle, et le spectacle qu'elle donne, pour terrible qu'il soit, est un autre problème. Ce problème pose la question du sens. A quoi bon ? Et nous devons garder trois choses :
Pour un être de raison, il est nécessaire de se dire qu'il y a des choses qui n'ont pas de sens (la science commence quand on admet l'idée que l'Univers n'a pas de sens, mais qu'il est régi par des lois physiques).
Mais il se trouve que l'homme n'est pas qu'un être de raison, et que sa fonction dans l'Univers est de produire du sens. Reste seulement à se demander s'il invente ce sens (et il n'y aurait là rien de ridicule) ou s'il le trouve (ce qui est une position religieuse, ou magique, et il n'y a là non plus rien de ridicule) ; j'ajoute qu'il y a des situations où le sens qui alors se fait jour s'impose avec une telle évidence qu'on n peut guère y échapper.
Ce qui a du sens, c'est de respecter l'idée qu'il y a des choses que nous n'acceptons pas de contrôler. Je n'ai pas, tout compte fait, envie de vivre dans un monde où l'homme prétendrait tout maîtriser.

Cela ne résout en rien le problème de votre souffrance. Mais cela peut vous aider à vivre avec la certitude que vous avez tout donné de vous.

bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Merci Docteur pour votre réponse détaillée qui m'aide à mieux comprendre ce que subit ma Maman.
Elle est toujours parmi nous, si on peut appeler cela être dans le monde des vivants à moitié morte.
Aujourd'hui, malgré les soins infirmiers de "bouche" elle a de nombreuses ulcérations sur la langue et sur le pourtour des lèvres. Elle dort la bouche ouverte. Elle a aussi des ulcérations sur la vulve et saigne et ce matin elle s'est vidée avec des selles qui n'en sont pas puisqu'elle ne mange plus. On lui a posé un patch de Durogésic 12 et un patch de scopolamine. Je suis bouleversée de voir qu'elle se dégrade et quelle s'abîme, c'est insupportable, je vais la voir tous les jours. Merci encore pour votre site.

La perfusion sous-cutanée

Bonsoir, Catherine.

Je peux essayer de vous expliquer pourquoi on pourrait discuter le recours à l'hydratation dans ce cas.

L'organisme a besoin d'eau. Ce qui compte c'est que les cellules soient correctement hydratées. Il existe donc un compartiment intracellulaire, fait de toute l'eau présente dans les cellules, et qui constitue la majorité de l'eau présente dans le corps.

Mais cette eau, les cellules se la procurent à l'extérieur. D'ailleurs nous ne saurions pas réhydrater directement les cellules. Il y a un compartiment extracellulaire, dans lequel les cellules puisent et avec lequel le compartiment intracellulaire et en équilibre.

Ce compartiment comprend à son tour un liquide interstitiel, qui est le milieu dans lequel elles baignent, et qui se trouve en équilibre d'un côté avec le compartiment intracellulaire et de l'autre avec le compartiment vasculaire, formé du sang et de la lymphe.

Dans une réhydratation intraveineuse, on ajoute de l'eau dans le compartiment vasculaire, ce qui crée un déséquilibre ; du coup l'excédent va dans le liquide interstitiel, et les cellules peuvent y puiser à leur convenance. Dans une réhydratation sous-cutanée, on triche : on surcharge localement le liquide interstitiel, cette surcharge est pompée par le compartiment vasculaire, et ainsi de suite.

Mais ça, c'est quand le système fonctionne. Quand le compartiment vasculaire n'est pas en état de pomper (défaillance cardiaque) ou quand il est lui-même surchargé (défaillance rénale), ou quand la dénutrition fait que le compartiment vasculaire ne s'aperçoit pas qu'il a de l'eau à pomper, on n'obtient rien. Ou encore, l'état cardiaque est tel qu'on ne pourrait restaurer une pression sanguine normale qu'en rajoutant de l'eau, mais comme c'est le système circulatoire qui est défaillant l'organisme se sauve en expulsant l'eau dans le liquide interstitiel ; et comme les cellules, elles, sont normalement hydratées, l'eau reste là où elle est, ce qui produit des œdèmes.

Ce que vous décrivez me semble correspondre à une situation analogue : on rajoute de l'eau, mais elle n'est pas utilisée. Ce type de défaillance est sans issue : il faudrait retirer de l'eau, mais cela suppose une dialyse, et cela aggraverait l'état circulatoire.

Mais je vous dis cela sous réserve des résultats d'une biologie que je n'ai pas vue.

Quelles sont les conséquences de cette situation et de cette stratégie ?

En termes de survie, aucune : rien ne sert plus à rien.

En termes de confort, il y a des situations où il vaut mieux laisser le malade un peu déshydraté, car cela limite les encombrements, les changements de couches douloureux, etc. Le risque est la soif, mais la sensation de soif naît dans la bouche, et si on mouille la bouche le problème disparaît. D'autre part il faut détruire le mythe du malade qui meurt de faim et de soif : mourir de faim, c'est terrible quand on a faim, mourir de soif c'est terrible quand on a soif. Mais les malades en fin de vie n'ont pas faim (ils s'en plaignent assez) et l'expérience de 2003 nous a bien montré que 15 000 personnes sont mortes parce qu'elles ne savaient pas qu'elles avaient soif.

Ici nous avons affaire à une malade dans le coma. Il y a donc tout à parier qu'elle n'éprouve pas d'inconfort (ceci est à vérifier mais nous savons évaluer la profondeur d'un coma). On peut donc penser que la perfusion est inadéquate (mais il y a des situations très voisines où elle serait pleinement justifiée), mais il n'y a pas lieu de redouter qu'elle soit source d'inconfort.

Je n'attacherais donc pas d'importance particulière à cette question. Je dirais même que j'ai vu des perfusions parfaitement inutiles posées au seul motif que l'équipe ne supportait pas de se trouver condamnée à ne rien faire ; ces perfusions ne servaient donc qu'à apaiser la souffrance de l'équipe ; et parce que l'équipe souffrait moins, le malade s'en trouvait mieux…

Je dirais la même chose de l'oxygène : d'un point de vue général je ne crois pas à l'intérêt de l'oxygène en fin de vie. Mais entre vous et moi c'est là une position qui relève plus de l'élégance que d'autre chose : ce n'est ni utile ni dangereux, et c'est rarement inconfortable.

Au fond, ce qui est le plus terrible dans cette situation c'est qu'elle dure, et qu'on peine à lui trouver du sens. Et cela prouve deux choses :
Le plus sûr moyen de se ridiculiser est de faire un pronostic. Là où on se hasarde à dire : « elle ne passera pas le week-end », il vaudrait mieux se contenter de dire : « nous ne maîtrisons plus rien ».
La seule chose à laquelle il est impératif de s'accrocher est que, votre mère étant dans le coma, ce n'est pas elle qui souffre. Ce n'est pas sa souffrance qui est en jeu, c'est la nôtre.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonsoir Docteur, j'ouvre donc un nouveau fil de discussion dans ce sujet puisque ma mère de 96 ans et de nouveau perfusée par voie sous cutanée. Elle est en fin de vie avec une insuffisance rénale très grave, on lui a posé depuis 6 jours des patchs légers de morphine, nous avons demandé (mon frère et moi même) que ses douleurs soient prises en charge sans acharnement thérapeutique, elle ne mange plus ni ne boit plus, depuis quinze jours, elle est inconsciente depuis lundi, elle ne répond plus à aucune stimulation, ne réagit plus à notre voix. La communication semble coupée. Elle respire bruyamment elle reçoit de l'oxygène, elle est encombrée, dans sa chambre l'infirmière a laissé un appareil à aspiration qui a déjà servi le matin. Je suis étonnée qu'on la réhydrate encore la nuit en sous cutané. Ses chevilles sont énormes et à présent ses mains gonflent aussi. L'infirmière m'a dit que la perf était pour éviter qu'elle souffre car la déshydratation pourrait la faire souffrir...
Il y a deux jours le médecin m'a dit qu'elle ne passerait pas le week end, nous sommes Samedi soir, la fin est longue, elle qui ne voulait pas faire "de lit" voilà un mois et demi qu'elle est dans un lit, je ne comprends pas, la réhydratation et l'oxygène en toute fin de vie...
Merci pour votre accompagnement et vos réponses

La perfusion

Bonsoir, Karima.

Je ne peux absolument pas répondre à votre question, notamment parce que je ne me suis jamais occupé d'enfants hospitalisés, encore moins de prématurés. Ajoutons que nous ne savons pas si la perfusion était sous-cutanée, ou si c'est une intraveineuse qui a mal tourné ; enfin nous ne savons pas quel était le produit injecté.

Et rien ne prouve qu'il y a une relation de cause à effet entre la perfusion et les dégâts cutanés.

Cela fait donc bien peu d'éléments pour vous répondre.

Cela dit il arrive effectivement que des perfusions tournent mal. Pour peu que le produit injecté soit agressif, les dégâts se produisent très vite, et cette rapidité ne laisse pas à l'équipe le temps de réagir. C'est tout le problème de la réanimation, notamment néonatale, qui est de plus en plus efficace, qui fait de plus en plus de miracles, mais qui ne peut éviter des dégâts liés aux soins ; on touche là du doigt la notion de rapport bénéfice/risque, et malheureusement les risques ne peuvent pas être occultés.

Tout cela dit, je serais très surpris que les choses ne finissent pas par s'arranger chez un tout petit enfant, dont les possibilités de reconstitution des tissus sont prodigieuses.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion

Bonjour Monsieur
Mon enfant est né très grand prématuré et lors de ses soins en réanimation une perfusion à diffuser dans son pieds et lui a brûlé. Il y a eu greff de peau et plusieurs intervention chirurgical et ce n'est pas fini. Depuis 3 séances de kiné par semaine et toujours pas rétabli. Ma question est : Est ce que cela aurait pu être évité si la perf avait été contrôlé a temps ? Merci d'avance pour votre réponse

La perfusion sous-cutanée

Bonsoir,Chantal, et merci de ces nouvelles.

Il n'est malheureusement pas possible de vous dire ce qui va se passer maintenant : car votre mère se trouve dans un de ces états dont on doit bien prévoir, certes, qu'elle ne sortira pas, mais d'un autre côté elle n'est menacée de rien de particulier : elle avait une infection pulmonaire et vous me dites que c'est guéri. On ne peut donc absolument pas prévoir combien de temps les choses vont durer.

Ce qui est probable, cependant, c'est que l'évolution, si rien d'autre ne se passe, a toute chance d'être paisible, avec une patiente qui va s'éteindre doucement, et sans souffrance particulière. Je ne suis pas en train de vous dire que la mort peut être un bon moment, je ne crois pas que cela puisse être le cas. Mais vous avez la chance d'être entourée d'une équipe qui me semble parfaitement consciente de la situation, et qui prend des mesures raisonnables. Tout porte doc à croire qu'elle saura gérer l'évolution au mieux.

Les patchs peuvent avoir deux effets, selon la molécule qu'ils contiennent.
Si ce sont des patchs de morphine, ils visent à calmer la douleur, effective ou possible. Il y a des situations où c'est une bonne option, quand on a besoin d'un fond de traitement pour maîtriser une douleur pas très importante, et surtout relativement stable, sans pics aigus.
Si ce sont des patchs de scopolamine, ils servent effectivement à assécher les sécrétions respiratoires. C'est efficace quand elles ne sont pas trop importantes. Dans une situation comme celle que vous décrivez, ils pourraient parfaitement suffire, en effet.

Ce qui est très rassurant, c'est que l'équipe semble anticiper les problèmes : elle n'attend pas qu'ils se manifestent. Cela ne suffit pas à être sûr qu'elle réussira, mais c'est un indice de plus de sa grande compétence.

Tout cela pour essayer de vous rassurer : vous avez peur de ce qui va se passer, je le comprends tout à fait. Mais ce qu vous fait peur c'est l'inconnu, parce que vous allez vivre quelque chose que vous n'avez jamais vécu. C'est normal. Mais en réalité tout porte à croire que les choses vont se passer très calmement.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonjour monsieur
Je reviens vous donner des nouvelles de maman
L' équipe médicale a décidé l'arrêt des perfusions d'antibiotiques (infection pulmonaire jugulée) et d'hydratation
(jugée inefficace).Elle est donc sous sédation, aidée par apport d' oxygène ; le 10 avril elle a pris une légère colation et compris qu'elle avait une visite (m'a remercié d' être la) Quel bonheur pour moi. Actuellement elle reste dans un profond sommeil, ne réagit ni à la parole, ni au toucher. Elle tousse beaucoup, elle garde ce réflexe. Il lui est posé des patchs pour assécher ? il est parfois difficile d'obtenir des précisions sur les prescriptions. Elle était sous hydratation chaque nuit depuis un mois suite à une gastro entérite ; en Décembre dernier, victime d'une fausse route elle a bénéficié d'oxygène, elle a toujours été au fauteuil
jusqu' à mi mars.

Encore merçi pour ce site, j'ai visité tous les sujets, bien sur je redoute la phase terminale, les râles agoniques mais je me sens mieux armée grace a vos explications .Encore merçi.

La perfusion sous-cutanéé

Bonjour, Chantal.

Je ne peux pas réellement vous répondre, car je ne sais pas ce qu'on peut espérer de la situation. Ce n'est pas parce qu'on a 104 ans, ce n'est pas parce qu'on est dément qu'on ne doit pas être soigné en vue d'une guérison. Tout dépend du projet.

Et c'est difficile : on est très tenté, tout de même, de se dire qu'il faut une fin, et que celle-ci ne serait pas forcément la pire chose qui puisse arriver à votre mère. Mais vous sentez bien qu'en disant cela je me pose à moi-même un problème inextricable : comment prendre une décision sur ce point ? Que savons-nous de ce que la malade aurait pensé de cette situation ? Quel était son degré de confort avant cet épisode ?

Ce qui est mis en œuvre dans cette prise en charge est parfaitement raisonnable : on fait un traitement antibiotique qui semble efficace, on met de l'oxygène en attendant que ses poumons se nettoient, on l'hydrate ; tout cela est nécessaire si on veut la guérir. Parallèlement on prend la précaution de la sédater légèrement pour qu'elle ne souffre pas de l'épisode aigu. Franchement, je n'en ferais ni plus ni moins.

Mais si on décide qu'elle est en fin de vie, et qu'elle ne guérira pas, alors vous avez raison de vous poser la question : l'hydratation n'est pas un élément de confort, l'oxygène n'a pas lieu d'être, et il faut même se poser la question de l'antibiotique.

Cela dit, ne nous inquiétons pas trop : ces questions se posent pour des raisons de cohérence. Concrètement, elles n'ont pas une grande importance pour l'évolution.

Je serais heureux d'avoir de vos nouvelles.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanéé

Bonjour
Merçi infiniment pour votre site où vous expliquer si bien les situations d'une façon très simple et compréhensible même pour la profane que je suis. Depuis maintenant 10 jours, ma mère de 104 ans, en EHPAD depuis 2011 atteinte de dégénéréscence tempo frontale (elle sait qu'elle me connaît mais ne sait pas dire qui je suis) est alitée, dénutrie, traitée d'une part par des antibiotiques ( infection pulmonaire qui semble en voie d'amélioration, plus de fièvre ? )par perfusion ,d'autre part, par perfusion également,( seringue électrique) morphine plus hypnovel. Elle est assistée par oxygéne (barboteur.., ?
Et la nuit perfusion d' hydratation. Quelle décision prendre, faut il arrêter cette hydratation, quel bénéfice, quelle incidence ?, partira t elle moins sereinement sans cette hydratation artificielle ? je vais rencontrer à nouveau le médecin de cet établissement pour faire le point ;jusqu'ici pour ce médecin cette hydratation est juste du confort.Merci de votre avis

demande d'avis

Bonsoir, et merci de ce message.

Malheureusement je n'ai aucune réponse à vous donner : vous disposez de trop peu d'éléments, et il faut absolument être sur place pour se faire une idée. Tout ce que je peux dire, c'est que la réaction de votre médecin est la plus logique ; ce n'est que si les choses durent qu'il faudra lui en reparler (mais si elles durent elles vont certainement se modifier, ce qui lui donnera d'autres indications).

Mais je peux d'autant moins vous aider que cette situation ne relève en rien de ma compétence, qui se limite aux personnes âgées ; si je me lançais dans des explications périlleuses, je parlerais de ce que je connais très mal ; ce n'est pas une bonne chose.

Bien à vous,

M.C.

demande d'avis

Cher monsieur ma fille a eu comme un goutte semblable a eau, qui semblait tomber du plafond car elle ne comprend pas d'ou ça venait, alors qu'elle etait occupee a tirer les ridaux.
A la suite elle a eu une douleure et brulure brusque a la main, sa main est de venue rouge a la paume ou la goutte etait tombee et aussi gonflee.
On a montre au medecin qui lui a fait une piqure anti allergie ; mais elle a toujours mal a la main et c'est rouge et gonflee, elle a aussi mal au poignet et sent son bras devenir lourd et ça lui grate aussi a la paume.
Poured vous me dire ce que ça peut etre ? Nous habitons au pakistan. Merci

La perfusion sous-cutanée

Bonsoir.

Il n'y a pas de réponse à cette question.

Le premier point à considérer en effet est le volume de ce que vous voulez administrer. S'il s'agit pas exemple de réhydrater un malade, il faudra compter une nuit pour 1000 ml.

Le second est la molécule. Si par exemple vous faites une perfusion d'imipramine, ou de paracétamol, ou de ceftriaxone, vous devez vous attendre à une réaction locale, plus ou moins fréquente ou plus ou moins forte. Dans ce cas il vaut mieux diluer un peu le produit et le passer en 20 à 30 minutes.

Mais en fait si je parle de lenteur d'administration, c'est pour des raisons diplomatiques.

La perfusion sous-cutanée est encore, et pour longtemps, l'objet de toutes les suspicions. Et ce qui va vous arriver si vous vous y mettez, c'est que vous vous ferez massacrer chaque fois que vous aurez une petite rougeur. Alors qu'on ne vous en voudra jamais de fusiller les veines de votre malade, ou de lui flanquer une lymphangite majeure. Les effets secondaires des perfusions intraveineuses sont la faute à pas de chance, les incidents des perfusions sous-cutanées sont des crimes de lèse-médecine.

C'est pourquoi je crois plus prudent de mettre toutes les chances de votre côté et de toujours perfuser lentement. Le reste, c'est ce que vous apprendrez par la pratique et par votre expérience personnelle.

Encore un point : la seule chose que je peux affirmer, c'est la tolérance des sous-cutanées. Je peux aussi faire part de mon sentiment quant à leur efficacité. Mais pour prouver cette efficacité, il faudrait des études de pharmacodynamique dont je n'ai jamais eu les moyens. Cette remarque peut avoir son importance : si vous considérez le paracétamol, il me semble plus judicieux de le perfuser lentement ; or nous avons tous appris que l'efficacité dépend du pic sérique, ce qui impliquerait qu'on doit le perfuser vite. D'un autre côté la cinétique de la sous-cutanée n'est pas celle de l'intraveineuse. Tout ce que je sais c'est qu'il m'a semblé que, perfusé en un quart d'heure, le paracétamol sous-cutané m'a semblé efficace. Mais restons humbles. Et attentifs.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonjour, quand vous parlez de perfuser lentement càd : 30min, 1h, 3h, 6h ?
Merci

La perfusion sous-cutanée

Bonsoir, Estelle.

On peut parfaitement passer de l'Augmentin en s.c.

La tolérance locale n'est pas toujours parfaite, mais je n'ai jamais vu d'incident important, et on améliore beaucoup cette tolérance en perfusant comme vous envisagez de le faire. Au surplus la question est simplement celle du bénéfice/risque : si l'antibiotique est nécessaire, cela vaut la peine de supporter une éventuelle intolérance. Si vous êtes à domicile, il reste à démontrer que l'amoxicilline injectable qui, elle, ne pose jamais de problème, n'aurait pas une efficacité suffisante.

Le problème théorique est que si on perfuse lentement on perd le bénéfice du pic sérique. Franchement je n'ai jamais senti que cela pose problème.

Bref, allez-y en toute confiance.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonjour Infirmiere a domicile
j'ai un patient en fin de vie et âgé ou la voie IV
n'est pas envisageable.
pensez vous qu'il y ai des risque a passer 1g d'augmentin dans une poche de
250ml de soluté NaCL en sous cutané
merci pour votre réponse
cordialement

La perfusion sous-cutanée

Bonsoir, Jennifer.

Je ne sais pas vraiment vous répondre.

Rappelons que dans cet article, je parle de mon expérience. Je ne cherche pas à dire comment il faut faire, je dis comment j'ai fait, et je dis que quand on fait comme j'ai fait la tolérance des perfusions sous-cutanées est extraordinaire.

Cela ne dit pas qu'il n'y a pas d'autre solution. Par exemple je n'ai pas eu une pratique suffisamment longue des cathéters souples ; j'ai des raisons théoriques de m'en méfier et de préférer les aiguilles métalliques, mais si on me prouve qu'en fait elles n'ont pas de supériorité sur les caths souples, je changerai d'avis immédiatement.

Alors le sens du biseau...

Quand on utilise une épicrânienne, la manière naturelle de procéder est de mettre le biseau vers le haut. Il m'aurait fallu une raison particulière pour procéder autrement, et j'ai toujours mis le biseau vers le haut. Et je sais que je n'avais pas d'ennui. Si on me démontre que c'est encore mieux quand on met le biseau vers le bas (mais il faudra me le démontrer), je changerai d'avis. Et si on me dit que ça n'a aucune importance, je ne serai pas étonné.

Par contre je vous rejoins sur un point : je ne vois absolument pas pourquoi il faudrait retourner l'aiguille une fois qu'elle est en place. On n'a qu'à la mettre du premier coup dans le sens qu'on a choisi...

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonsoir ,

je suis étudiante infirmière en 2 ème année , actuellement en stage en EPHAD , j'ai déja pratiqué plusieurs fois la pausse d'une perfusion en sous cutanée .
Mais je suis face à un dilem un infirmière me demande de retourner mon aiguille à ailette une fois le dispositif implanté dans la peau de la personne âgée , cela m'a choquée la personne a hurlé de douleur !
Je lui ai demandé quel est l'interêt de retourner l aiguille ? Sa réponse pour que le biseau soit vers le bas , pourquoi ne pas piquer directement biseau vers le bas a ce moment la ?
Je suis tombé sur votre article en cherchant réponse à ma question , vous indiquez qu'il faut piquer biseau vers le haut , maintenir l'aiguille avec un collant pour justement éviter toute rotation , risque dhématome , de douleur ...Sur un autre article il indique que le sens du biseau n ' a pas d'importance ...Mais une chose est sur je n ai lu nul part qu il fallait tourner l aiguille une fois implanté .Si vous pouviez m 'aide pour progrésser dans ma pratique professionnelle .Merci
Jennifer

La perfusion sous-cutanée

Bonjour, Mathilde.

Vos deux questions sont fondamentales.

A la première, je répondrais plutôt non : ce qui crée la surcharge c'est l'eau, pas le sel ; et si le NaCl sera plus dangereux, c'est simplement parce qu'il sera plus efficace ; la question serait donc plus de savoir quelle quantité d'eau nous devons ajouter que de savoir ce qu'on met dans l'eau ; et nous savons aussi combien c'est acrobatique, jusqu'à ce que ce soit impossible, et que le malade meure parce que son cœur n'a plus les moyens de pomper le volume de sang dont il a besoin pour vivre.

A la seconde, je répondrai que je ne sais pas. Ou plutôt qu'il y a un point qui m'aurait resté à élucider. Dans toute ma pratique, qui a cessé voici environ cinq ans, je n'ai jamais utilisé que des épicrâniennes métalliques. Je tiens en effet à ce fichu angle de 30°, et je ne vois pas comment on le maintient avec un cathéter souple. Ce que je sais c'est que dans ces conditions la voie sus-claviculaire est admirablement tolérée ; en particulier la durée de vie des sites est incroyablement longue. Mais ai-je raison ? Il faudrait faire une étude prospective, avec plusieurs dizaines de cas de chaque côté, pour tirer le vrai du faux.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonjour,
Après 30 ans de pratique comme infirmière (en anesthésiste), j'ai pour la première fois, ces dernières nuits (en soin psychiatrique, chez une personne en fin de vie) posées des hydratations en sous cutanée (cela n'a pas été facile de créer une diffusion ce que j'ai toujours chercher à éviter !).
Après avoir lu votre site (bravo et merci) j'ai préféré poser une perfusion de NaCl à 0,9% plutôt que du G 5%.
Après la fierté d'accéder à une nouvelle technique, je me demande si pour ce patient insuffisant cardiaque, l'apport de soluté salé ne pouvait pas majorer des risques de surcharge cardiaque.
En ce qui concerne ma petite expérience, il m'a semblé que le site de la paroi abdominale antérieure permettait une meilleure rediffusion que le site de la paroi sous claviculaire. Est ce une question de technique ?
Nous réfléchissons, avec les collègues, à la moins douloureuse des conduite à tenir chez ce patient psychiatrique en fin de vie qui voit son comportement changer.
Est ce des débuts de démence, des conséquences de déshydratation ou autres troubles métaboliques / respiratoires mal pris en charge ?
La conduite la plus pragmatique serait de l'envoyer en long séjour où il serait mieux pris en charge, reste que même "sacrèment" psychopathe nous souhaitons accompagner ce patient le plus longtemps possible et surtout le plus humainement possible puisque nous sommes sa famille depuis de longues années.
Votre site est un formidable espace de respiration et de réflexion sur les personnes agées, merci à vous.
Mathilde.

La perfusion sous-cutanée

Bonsoir, et merci de votre message.

La seule réponse qui vaille est que... nous ne savons pas. Et nous ne savons pas parce que nous n'avons pas les moyens de faire des études précises.

Je poserais le problème autrement. Ce qui intéresse le clinicien, c'est d'abord de savoir quelle est la tolérance du produit qu'il injecte en sous-cutané (car je le redis : pour ce qui est de l'efficacité, il faudrait réaliser des études pharmacocinétiques qu'il ne peut pas faire et qui n'intéressent pas les laboratoires ; du coup il en est réduit à se fier à son impression clinique, qui ne vaut pas forcément autant qu'il le pense). Mais du coup, il faut bien essayer, n'est-ce pas ? Et essayer, cela veut dire prendre le risque de l'intolérance. Comme on ne va pas faire une procédure loi Huriet chaque fois qu'on essaie, il est indispensable de prendre quelques précautions.

En ce qui me concerne, je crois donc fort sage de diluer le produit, et une perfusette de 100 ml me paraît très raisonnable. Mais cela n'a aucune base scientifique, et rien n'interdit, si on voit que les choses se passent bien, de diminuer le volume de cette perfusette, jusqu'à peut-être arriver à injecter le produit sans dilution.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonjour Monsieur,
> Je suis infectiologue qui utilise le teicoplanine par voie sous cutanée
> depuis plusieurs années :
> <800 mg/j dans 50 ml de NACL sur 20 à 30 minutes
> plus de 800 mg/j dans 100 ml de NACL sur 20 à 30 minutes
>
> Un pharmacien m'a posé une question concsernant la quantité à injecter de
> NACL et pourquoi ne pas réaliser d'injection directe avec une petite
> quantité du NACL . j'ai explique que la tolérance est meilleure avec le
> schémà cité précèdemment mais je ne sais pas si vous êtes d'accord avec ma
> réponse et si vous pourrez me signaler les modes d'administration que vous
> faites

> Merci d'avance
> Youssef

La perfusion sous-cutanée

Bonjour, Valérie.

Votre message est extraordinaire, parce qu'il permet de voir comment des professionnels pourtant chevronnés arrivent à commettre des erreurs majeures au nom d'un savoir qui n'est que supposé exister, et comment la présence supposée de ce savoir arrive à paralyser leur pensée.

Prenons votre première question :

Faut-il poser la perf' vers le cœur ou vers la périphérie (site : face antérolatérale de la cuisse) ? Les informations qu'on m'a données étant contradictoires, je me demande si ça a une réelle importance...

Ce qui a fait qu'on vous donne cette information, c'est la croyance dans l'existence de cette information. Et ce qui est le plus extraordinaire, c'est que du coup on a éliminé la seule possibilité qui vaille : réfléchir.

Or vous avez totalement raison de douter : ce que la physiologie nous enseigne, c'est que si vous placer uns substance sous la peau d'une cuisse, elle va se résorber dans le liquide extracellulaire, puis être récupérée par la circulation sanguine et suivre tout bêtement le réseau veineux. Il suit de ce simple rappel que c'est l'anatomie du réseau veineux qui compte, et absolument pas la position de l'aiguille. Je n'ai jamais su d'où venait cette idée ; à ma connaissance elle ne repose sur aucun mécanisme physiologique identifié, et il appartient à ceux qui la professent de nous donner leurs raisons.

Comment peut-on fabriquer une telle croyance ?

Il faut en premier lieu partir du principe que la position de l'aiguille a une importance. Cette étape se franchit aisément, car quand il va dans ce qui lui semble l'inconnu le professionnel éprouve le besoin de se rassurer en contrôlant tout ; cela passe par le besoin de séparer les choses en bonnes et mauvaises, et le plus insupportable serait d'avoir affaire à des choses neutres.

Une fois qu'on a dit cela, il faut répondre à la question. Cela peut se faire avec les ressources de la pensée magique ou avec celles de la pensée scientifique.

Mais pour utiliser la pensée scientifique il faut :
Proposer une hypothèse, à partir de ce que nous savons déjà. Ici, ce que nous savons déjà nous inciterait plutôt à considérer que la position de l'aiguille n'a aucune importance, et à en rester là.
Si on peut proposer une hypothèse, il faut la vérifier, ce qui demande d'avoir observé le résultat d'un grand nombre de perfusions avec l'aiguille orientée dans diverses positions.
Cela fait, conclure.

J'attends avec amusement qu'on me produise cette étude. Et jusqu'à ce qu'on le fasse je tiendrai qu'elle n'existe pas.

On a donc utilisé la pensée magique, et résolu la question en utilisant le cœur pour ses capacités symboliques. Ce qui est fascinant c'est qu'une fois installée la pensée magique se montre plus puissante que la pensée scientifique, empêchant même le professionnel de retrouver son esprit critique.

Les indications des infirmières divergeaient également sur la profondeur de la perfusion : l'une me conseillait de la poser relativement profonde pour une meilleure diffusion (avec un geste en virgule), l'autre trouvait que je risquais de toucher le muscle avant de remonter sous la peau...

Je ne vous conseillerais certainement pas un geste en virgule, qui est bien plus difficile à contrôler qu'un geste droit.

Précisons d'abord que si vous n'êtes pas en sous-cutané, vous aurez des problèmes de tolérance, mais rien d'autre. Il faut donc relativiser l'importance de cette question.

Quand vous faites votre pli cutané, vous pouvez facilement sentir que la base de votre pli glisse sur l'espace sous-cutané. C'est là qu'il faut piquer, et un angle de 30° va amplement suffire. Il ne faut pas piquer dans le pli : le pli est composé de deux épaisseurs de peau entre lesquelles il n'y a pas forcément beaucoup de place, ce qui fait que vous augmentez le risque de piquer dans la peau, car il n'est pas si simple de se tenir exactement au milieu du pli.

Si vous faites comme cela, vous allez rapidement remarquer que la cuisse est l'un des pires endroits pour faire une sous-cutanée, car l'épaisseur de la peau y est très variable, et sa mobilité par rapport au plan sous-cutané n'est pas toujours évidente. Il en va de même de la paroi abdominale. C'est pourquoi la zone privilégiée est la zone sous-claviculaire :
La peau y est toujours mince et mobile.
On ne gêne absolument pas les mouvements du patient.
On peut très facilement observer le point de ponction.
Le risque de pneumothorax relève là aussi de la pensée magique : il suffit de mesurer la longueur d'une aiguille et de la comparer à l'épaisseur de la paroi.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonjour,
Actuellement étudiante en soins infirmiers en 2ème année, je n'ai posé que 2 fois des perf' en sous-cutanée : ce soir et hier soir !
Chaque fois, une infirmière différente m'a encadrée, avec des conseils différents, j'ai donc une question purement pratique à poser : Faut-il poser la perf' vers le coeur ou vers la périphérie (site : face antérolatérale de la cuisse) ? Les informations qu'on m'a données étant contradictoires, je me demande si ça a une réelle importance...
Les indications des infirmières divergeaient également sur la profondeur de la perfusion : l'une me conseillait de la poser relativement profonde pour une meilleure diffusion (avec un geste en virgule), l'autre trouvait que je risquais de toucher le muscle avant de remonter sous la peau... Pour ma part, j'ai eu l'impression de rester en sous-cutanée, même profonde, puisque je piquais bien dans le pli de peau que je pinçais, à une profondeur d'environ 1 à 1,5 cm, et avec une trajectoire parallèle à la surface de la peau.
Je n'ai trouvé aucun protocole qui précise le geste de la perfusion, c'est pourquoi je m'adresse à vous. Merci beaucoup.

La perfusion sous-cutanée de G5%

Bonjour, Alexandre.

Vous vous interrogez, et il y a de quoi.

Je crois qu'en réalité le choix du soluté n'a pas une grande importance. Au début de ma pratique hospitalière je perfusais du glucosé ; en réfléchissant je me suis mis à la solution la plus simple qui est la perfusion de chlorure de sodium.

Mais en fait je crois qu'il n'y a guère de différence : ce qu'on veut c'est apporter de l'eau, et ce qu'on met dedans est sans importance. Du moins en gériatrie, et dans le cas général.

Le glucosé à 5% n'est pas hypotonique (il est d'ailleurs mentionné : isotonique. Ce qui se passe c'est que si on ne donne que le glucosé sans y adjoindre d'électrolytes (chlorure de sodium par exemple), une fois que le glucose a disparu on se retrouve avec un apport d'eau qui entraîne, lui, une hypotonie. Mais ça c'est la théorie, qui ne serait valable qu'à condition de considérer le corps humain comme un système figé, avec un rein qui ne fonctionne absolument plus (et en faisant l'impasse sur le fait que si on perfuse c'est tout de même bien parce que le malade est en hypertonie). Bref en pratique cela n'a aucun intérêt, sauf dans des cas particuliers, si particuliers qu'on peut se demander si, quand on en est là, il est vraiment utile de perfuser, et si le malade est en sécurité hors d'un milieu hospitalier.

Ce qui par contre est capital en gériatrie, c'est ce savoir ce que l'on fait. Et là vous avez totalement raison : il est parfaitement illusoire de s'imaginer qu'on va pouvoir lutter contre une dénutrition avec du glucosé.

C'est pourquoi je tiens à ce qu'on ait les idées claires : il y a pire que de ne rien faire, c'est de s'imaginer qu'on a fait quelque chose.

Je rapprocherais cette exigence de lucidité du problème de la prise en charge du diabète en soins palliatifs : je ne comprends absolument pas pourquoi on s'obstine à faire des glycémies capillaires aux malades en fin de vie (du moins quand ils ne l'exigent pas) ; en fin de vie on n'a que faire de l'équilibre du diabète, et on doit se limiter à surveiller les hypoglycémies sur la clinique et les hyperglycémies sur la bandelette urinaire ; la glycémie capillaire s'utilise pour vérifier si nécessaire, ou dans des situations exceptionnelles. Mais d'où vient qu'un raisonnement aussi évident n'est jamais tenu ?

De même dans ce qui nous préoccupe : nous perfusons pour apporter de l'eau, n'est-ce pas ? Alors pourquoi tant de gens agitent-ils tant de dangers parfaitement imaginaires, basés sur des théories qui n'ont que l'apparence de la rigueur, et dont les applications pratiques sont nulles ?

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonjour, Marcelline.

Franchement, je ne me suis jamais posé la question.

Je ne connais pas beaucoup de services où on arrête toute perfusion intraveineuse avant de faire un bilan sanguin. Tout au plus, si la perfusion contient du glucosé, on en tiendra compte dans l'interprétation des résultats. Il n'y a aucune raison d'agir différemment quand on est en sous-cutané.

Ajoutons simplement deux choses :
En gériatrie comme en soins palliatifs, il n'y a pas beaucoup de raisons pour perfuse du glucosé.
En gériatrie comme en soins palliatifs, les bilans n'ont pas lieu d'être très précis. Allons plus loin : une trop grande attention portée aux résultats des bilans aurait toute chance de conduire à des décisions imprudentes.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée de G5%

Bonjour,

Je suis infirmier avec dix ans d'expérience en réa et urgences et j'ai le plaisir de travailler occasionellement, dans une EHPAD qui fait du travail de qualité.
Cependant je m'interroge sur certaines pratiques...
Pourriez vous développer les indications d'une perfusion de G5% en sous cutané ? Quels sont les conséquences de l'hypotonie de ce soluté chez une personne déshydratée ? Est ce vraiment une bonne indication chez une personne dénutrie ? Au total ne serait il pas préférable d'utiliser une perfusion avec les électrolites aux concentrations physiologiques (Na, k) +G5% de type retour en service aprés salle de réveil (soluté tout prés de type P3G5%) ?

Merci pour votre réponse.

La perfusion sous-cutanée

Bonjour,

J'ai un petit doute.... La perf sous cut comme moyen d'hydratation n'implique pas son arrêt en cas de bilan sanguin quand le malade doit etre à jeun ?

La perfusion sous-cutanée

Bonjour, Claire.

Ce que je peux vous dire ?

C'est que je ne vois absolument pas l'intérêt de perfuser du G10.

Dans ces situations, il s'agit d'apporter de l'eau. Ce qu'on met dans l'eau n'a pas une grosse importance, et personnellement j'en suis resté au NaCl. Je sais quelles objections théoriques on peut faire à cette option, mais ces objections me semblent totalement futiles dans des contextes qui sont toujours des contextes de fin de vie : soit le malade a une fonction rénale qui lui permet de compenser, et alors il se débrouillera, soit il ne l'a pas et la messe est dite.

Le seul intérêt théorique du G10 serait d'apporter des calories. Mais là aussi on est dans le futile : 1 l de G10 apporte 400 kCal, ce qui est dérisoire. En gériatrie il y a les malades qui mangent et les malades qui meurent.

Il arrive que le potassium donne des intolérances cutanées. Mais là aussi il faudrait se demander à quoi cela sert, et on ne remplirait pas un gros sac avec les ampoules de potassium que j'ai prescrites (même si on y ajoute les pots de Kayexalate ; il ne faut jamais oublier que les problèmes de potassium devraient être négligés tant qu'il n'y a pas de signes à l'électrocardiogramme). Cela peut expliquer les rougeurs que vous avez observées.

Mais il est un autre point à ne pas oublier : personne n'a dit que la voie sous-cutanée n'a pas d'effets secondaires. Ce que nous disons c'est qu'elle en a infiniment moins que la voie intraveineuse.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonjour, Jo.

Je ne sais absolument pas vous répondre, car je n'ai jamais utilisé la quinine.

Il me semble que la seule solution est d'essayer, en prenant la précaution d'utiliser des doses très faible, très diluées, puis d'augmenter progressivement en observant ce qui se passe, aussi bien du point de vue de l'efficacité que de celui de la tolérance. Si l'usage de la quinine est un enjeu capital, je crois que c'est une démarche acceptable.

Mais d'un autre côté on peut considérer qu'il s'agit d'une expérimentation sur l'humain, et il faudrait par conséquent tenir compte des dispositions de la loi Huriet.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonjour, je suis infirmière libérale.

Nous pratiquons assez couramment des perf sc depuis une dizaine d'années (bien adaptées à notre présence discontinue auprès du patient).

Les premières que nous effectuions étaient exclusivement du NaCl iso, puis le G5% a été prescrit, et depuis 2 ou 3 ans des perf de Bionolyte ou identique avec 2g de Kcl au litre nous sont plus fréquemment prescrites : avec sur 2 patients au moins des réactions dermique à type de rougeurs étendues et très prurigineuses.

Récemment on nous a demandé de perfuser du G10% en sous cut. Nulle part je n'ai trouvé de référence sur le G10% en perf souscut.

Que pouvez vous me dire ? Merci.

Et bravo pour votre site.

Claire

La perfusion sous-cutanée

bonjour,
je fais de missions humanitaires en afrique et nous utilisons beaucoup de Quinine & perfalgan injectable
La quinine créée des abcès en IM en est il de même en SC
cette technique nous serait d'un grand secours pour les petits enfants et les BB dits "impiquables" en IV)
Cordialement
JO, IDE anesthésiste

La perfusion sous-cutanée

Bonjour, et merci de ce message.

Il me semble que nous devons distinguer soigneusement deux aspects : l'efficacité et la tolérance.

Sur l'efficacité il y a une seule chose qui vaille : une étude de pharmacocinétique dont personne d'entre nous n'a les moyens. Nous n'avons donc aucune indication sérieuse, et la seule issue est de se fier à une "impression clinique" (dont nous savons qu'elle est parfois un peu trompeuse).

Sur la tolérance, par contre, nous sommes plus à l'aise ; le seul réel piège est de distinguer ce qui revient à la molécule et à une aiguille mal posée, ou ce qui représente un incident nettement plus grave ou fréquent que ceux qu'on connaît avec la voie intraveineuse.

Dans l'exemple que vous rapportez, je vois que vous avez pu constater à quel point les corticoïdes sont bien tolérés en sous-cutané, même à fortes doses. Pour ma part, jusqu'à un équivalent de 500 mg d'hydrocortisone, je me contentais du volume de solvant livré avec la molécule ; au-delà j'utilisais une perfusette. Reconnaissons que ce n'est pas tous les jours, et qu'on a du mal dans ces conditions à disposer d'une série suffisante.

S'agissant des anti-acides, qu'il s'agisse de l'oméprazole ou de la ranitidiine (les hasards de la vie ont fait que je n'ai jamais utilisé la cimétidine en injectable), j'avais l'habitude de les utiliser en perfusettes, mais ce n'est qu'une habitude.

Il faut rappeler que le développement de la voie sous-cutanée repose presque uniquement sur des tentatives individuelles et totalement empiriques (c'est bien pourquoi les avis sont aussi variés). Quand nous voulons passer une molécule en sous-cutané, nous devons donc agir toujours de la même manière :
Commencer par faire des essais avec de simples rinçures de seringues.
Puis utiliser des doses progressivement croissantes dans des perfusettes.
Enfin augmenter la concentration, jusqu'à valider l'administration d'ampoules en s.c. direct.
On s'arrête quand le résultat l'impose.

Malheureusement il est bien difficile de respecter l'ensemble des préconisations de la loi Huriet dans un tel contexte...

Bref pour le moment j'en suis resté aux perfusettes passées en 1/4 d'heure. Mais la cohérence intellectuelle impose de voir si on ne peut pas réduire le volume et/ou le temps de perfusion, et à se caler sur la solution la plus simple.

Je serais très heureux si la liste que je propose dans cet article pouvait être mutualisée, de manière à pouvoir la tenir à jour en fonction des découvertes de chacun. Par exemple j'ai toujours rêvé, mais je n'ai jamais eu l'opportunité de le faire, de tester le fluconazole ; ce serait pourtant une révolution.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Cher Monsieur,
j'ai eu récemment une patiente sans voie veineuse, et sans prise per os. Une HTIC avait été contrôlée par de fortes doses de corticoides ; nous avons fait le choix de les garder en sous-cut ; de plus elle était connue pour un reflux avec une douleur dont elle s'était antérieurement plainte à sa famille. Décédée aujourd'hui, les questions au sujet de ma patiente ne sont plus aussi pressantes, mais votre avis m'aidera pour d'autres situations :
1 L'oméprazole, la ranitidine et la cimétidine sont mentionnés dans votre liste. Dans votre expérience, comment faut-il les passer de préférence ?
L'oméprazole, pas de difficulté je pense, comme en iv. Pour la ranitidine, il y a deux possibilités : comme si c'était de l'IM, donc un bolus de 50mg dans 2 ml, ou faut-il préférer un pochon qui passe lentement ?
2 les corticoides : mêmes questions .
Par avance, un grand merci.

La perfusion sous-cutanée

Bonsoir, Hélène.

Personne n'est assez savant en matière de résorption des produits par voie sous-cutanée pour vous répondre formellement. Le plus probable est que la présence d'œdèmes ralentit effectivement la diffusion du produit ; mais il est tout aussi probable qu'au bout de 24 heures ce ralentissement n'est plus un problème.

Cela dit il vaut mieux éviter. Et parmi les multiples raisons qui font que je n'aime pas les perfusions dans les cuisses il y a effectivement le fait qu'il y a souvent des œdèmes.

Ce qui m'intéresserait, c'est de savoir pourquoi vos équipes n'utilisent pas la voie sous-claviculaire, qui est tellement plus simple à tous points de vue.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonjour
Je suis infirmière en service de gériatrie. Nous utilisons beaucoup la voie sous/cut. Dans le service nous avons pour habitude de poser les butter au niveau des cuisses. Certains patients présentent des œdèmes d origine divers. Le fait d'être alités, les œdèmes se situent au niveau des cuisses , des fesses.
Ma question est la suivante :
Les œdèmes peuvent ils diminuer les capacités d'absorbation des produits injectés ( fortecortin ; morphine, oedemex, haldol … )
Merci pour votre site et bonne année.

La perfusion sous-cutanée

Bonsoir, Dominique.

C'est donc terminé.

Sur ce que vous avez décrit tout au long de cette évolution, on n'a pas le sentiment (mais il faudrait bien sûr y avoir été) que les inconforts ont été importants ; et même si les infirmières ont eu la sagesse de dire qu'il y a encore, et partout, du chemin à faire, je crois qu'elles ont bien géré la situation.

Un liquide noirâtre comme cela évoque davantage du liquide gastrique. Cela se produit souvent, précisément lors d'une tentative d'aspiration, parce que c'est un geste qui déclenche des vomissements. Rien ne permet donc de faire le lien entre ce liquide et les bruits que vous avez entendus, et il est même très peu probable que ce liquide ait pénétré dans les bronches : si cela avait été le cas, il y aurait eu des signes respiratoires bien plus spectaculaires, et vous n'auriez pas manqué d'en parler.

Il vous reste donc maintenant le deuil. Puissiez-vous être un peu réconfortée par le sentiment que tout ce que vous deviez faire a été fait.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonsoir Michel,

Ma Maman est partie ce matin.....en espérant qu"elle n'ai pas souffert.....car lors d'une tentative d'aspiration du liquide bronchique noirâtre est sortie ?!...Les infirmières ont admises qu'il y avait encore beaucoup de travail à faire sur l'accompagnement de confort et des soins en fin de vie....
Maman dort maintenant reposée......une femme forte,courageuse, qui gardera son secret eternellement.....
Merci pour votre aide et réconfort si précieux dans ces moments difficiles

La perfusion sous-cutanée

Bonjour, Dominique.

Même sans être auprès de la malade, j'ai l'impression qu'effectivement l'entrée en agonie se précise. Ce n'est toutefois pas certain, et cela pour deux raisons :
La première est qu'on vient d'augmenter la morphine. Dans ces conditions il est habituel d'observer une sédation, qui peut faire croire à une aggravation, alors qu'elle va disparaître en deux ou trois jours.
La seconde est que, comme vous le notez, votre mère a encore les moyens de manifester son opposition aux aspirations.

Mais tout de même.

Le râle agonique est une épreuve terrible pour les nerfs des proches. Il faut donc le remettre à sa juste place.

Il est provoqué par des sécrétions laryngées. Autrement dit ce n'est rien d'autre qu'un chat dans la gorge, et s'il est spectaculaire c'est simplement parce que le patient n'est plus en état de l'évacuer. Mais pour lui il n'est pas plus inconfortable que ce dont nous avons l'expérience par nous-mêmes, et il n'entraîne aucun risque d'asphyxie.

J'ai toujours été sceptique quant à l'intérêt des aspirations en pareil cas. Souvenons-nous que l'aspiration bronchique est un geste technique difficile et agressif, que bien peu de soignants savent réaliser ; dans la pratique quand on aspire on ne fait que réaliser une toilette pharyngée, ce qui est peu efficace et générateur de nausées, de douleurs, bref d'inconfort ; c'est d'ailleurs ce que votre mère manifeste. Bien sûr il y a des cas particuliers, mais c'est globalement un geste que je n'ai jamais aimé.

La scopolamine serait efficace, mais elle pose un double problème :
Technique : la scopolamine a des effets secondaires. Il faut savoir les assumer, mais il faut être sûr que le bénéfice du traitement va l'emporter sur ses inconvénients.
Éthique : puisque le malade ne souffre pas de ce râle, pourquoi lui donne-t-on de la scopolamine ? Pour faire cesser un bruit qui nous est insupportable. Or il n'est guère permis de donner à Pierre un traitement dont il n'a pas besoin au motif que cela arrange Paul.

Vous entend-elle ?

Allez savoir.

Ce que je sais c'est que vous n'avez pas le choix : toute votre stratégie repose sur le postulat que votre présence sert à quelque chose. D'accord, elle vous sert à vous. Mais si nous disons que votre mère ne sait rien de ce qui se passe, alors tout cela n'a aucun sens.

En pratique, si elle a encore la possibilité de réagir aux aspirations nous sommes tenus de penser qu'elle est encore présente à ce qui arrive. Présente au point de pouvoir en souffrir ? Je n'en sais rien. Dans le discours habituel des soins palliatifs, il y a une inconséquence : on vous dit à la fois que votre présence est importante parce que la malade la ressent, et que dans l'état où elle se trouve elle n'a plus les moyens de souffrir. Il y a là une contradiction qui frise la malhonnêteté intellectuelle. Alors prenons le problème autrement : ce que vous voyez c'est une dame qui dort, du moins quand on ne la dérange pas. Elle est donc probablement dans un état de confort correct. Quant à la question de savoir si elle ressent votre présence, c'est évidemment plus difficile, et on préfère qu'elle ne la ressente pas et soit confortable plutôt que l'inverse. Mais la pratique des soins palliatifs montre qu'on arrive souvent à un équilibre mystérieux où l'inconfort est très limité et où subsiste assez de présence au monde pour qu'on voie bien que des choses sont perçues. Mais je le répète, c'est de l'ordre du pari : nous n'avons pas d'autre choix que de croire que ce que nous faisons sert à quelque chose.

Le mourir nous échappe. Nous ne savons pas pourquoi nous faisons ce que nous faisons. Mais c'est dans ces actes que se joue notre humanité. Et votre amour filial.

Bien à vous,

M.C.

La perfusion sous-cutanée

Bonsoir Michel,

Je reviens vous donner des nouvelles de ma maman en soins palliatif ?
Celà fait plus de 15 jours que chaque jours sont comptées.
Mais depuis hier, celà se compte en heures, depuis la pose d'un patch morphinique 150 à 19H00 .
Je suis arrivée aujourd"hui à 14HOO, maman dort profondément, mais son râle agonique + l'encombrement bronchique (mucosités foncées) sont horribles à entendrent !
Est ce normal dans son état d'avoir encore la force de fermer la bouche et serrer les dents lorsque les infirmières essaye de l'aspirer un peu.?
combien de temps risque t"elle d'agoniser comme celà ? a t"elle ressentie ma présence ? ressent elle aussi cette agonie ? se sent elle partir ?
....Merci d'avance de votre aide et réconfort...

Dominique