Douleur : les échelles non-verbales

L’ECPA

OBSERVATION 5 MN MINIMUM AVANT LES SOINS.

Il s’agit en effet de faire l’observation en dehors de toute perspective de soins : si le malade s’attend à être agressé, ou si inversement les soignants sont déjà dans l’anticipation de leur soin, le résultat risque d’être faussé.
Voyons maintenant les problèmes posés par le libellé des items.

I Plaintes exprimées pendant toute la période d’observation :

 0. Le sujet ne se plaint pas spontanément.

Naturellement ce n’est pas parce que le sujet ne se plaint pas spontanément qu’il n’a pas mal ; c’est simplement une indication : en général les malades qui se plaignent spontanément ont plus de douleurs que ceux qui ne le font pas [1].

 1. Le sujet se plaint si l’on s’adresse à lui.

Il y a ici une imperfection : par définition, quelqu’un qui ne se plaint que quand on s’adresse à lui ne se plaint pas spontanément. Il faut donc lire au 0) : le sujet ne se plaint absolument pas.

 2. Le sujet se plaint en présence de quelqu’un.

Il y a là un piège : souvent on a tendance à croire que le malade qui se plaint quand il ’agit simplement de quelqu’un qui est en fait demandeur d’une relation. Pourtant la plainte est un appel, et il est logique qu’on se plaigne davantage quand il y a quelqu’un pour écouter.

 3. Le sujet gémit ou pleure silencieusement de façon spontanée.
 4. Le sujet crie ou se plaint violemment de façon spontanée.

Jusqu’ici les items étaient relativement précis. Mais on introduit maintenant une notion plus difficile à juger : qu’est-ce que se plaindre « violemment » ?

On voit déjà les deux caractères essentiels de cette grille d’évaluation, mais en fait de toutes les grilles :
 Chacun des items est discutable, car aucun n’est en soi un argument pour une douleur. C’est la multiplication des indices qui permettra de se faire une idée.
 Certains items sont imprécis ; c’est l’opinion du soignant qui permettra de juger. Autant dire qu’il n’est pas possible d’utiliser de tels outils si on est seul : il faut être plusieurs.

II L’expression du visage : regard et mimique.

Ici l’enjeu est de se contraindre à observer le patient ; nous sommes des professionnels, et notre rôle est d’analyser les situations et de donner du sens à ce que nous voyons.

 0. Visage détendu.

 1. Visage soucieux.

Bien entendu il y a de nombreuses raisons d’être soucieux. Le plissement des rides du front, notamment, est souvent observé, mais il est plus difficile de dire à quoi il correspond, surtout bien sûr chez le malade endormi ou comateux. Il peut s’agir de « souci », mais aussi de tristesse, voire de dépression. On voit immédiatement que le risque est de vouloir donner une interprétation, alors que cette interprétation aurait toute chance de n’être qu’une projection de nos propres sentiments. Ce qui est nécessaire c’est de repérer l’expression anormale du visage, qui devient dès lors un simple indice à additionner aux autres.

 2. Le sujet grimace de temps en temps.

Ce malade est probablement en proie à une douleur aiguë qui s’aggrave de temps en temps, à l’inverse de ce qui se passe en 4 et 5

 3. Regard effrayé et/ou visage crispé.

Deux notes s’imposent ici :
 Il n’est pas si facile de faire la différence entre « un visage soucieux » et « un visage crispé ».
 De toute manière c’est le soignant qui interprète le regard comme exprimant l’effroi, et qui trouve que le visage paraît crispé. Le risque mentionné plus haut est tout de même difficilement évitable.

 4. Expression complètement figée.

Cette « expression figée » est à différencier du « visage détendu » et du « visage crispé » ; ce n’est pas si simple ; et précisément c’est en s’imposant de mettre un nom sur ce qu’ils voient que les soignants vont pouvoir, à condition d’être plusieurs, arriver à une conclusion.

III Position spontanée au repos :

 0. Aucune position antalgique.

Notons ici qu’il n’est pas si simple de savoir que telle ou telle position est antalgique : par exemple la « position fœtale » n’est pas nécessairement antalgique. Pour dire qu’une position est antalgique il faut avoir déjà compris quel est le mécanisme en cause.

 1. Le sujet évite une position.

 2. Le sujet choisit une position antalgique.

 3. Le sujet recherche sans succès une position antalgique.

Évidemment, on pourrait dire qu’il suffit de lui poser la question pour savoir à quoi ses mouvements correspondent ; mais nous parlons ici du malade qui communique peu. En pratique nous sommes donc devant un malade qui bouge beaucoup, et nous cherchons à savoir pourquoi. Autant dire que là encore c’est l’impression des soignants qui va faire que telle agitation leur semble correspondre à la recherche infructueuse d’une position antalgique : c’est un indice incertain, qui ne prendra sa valeur qu’en s’ajoutant à d’autres.

 4. Le sujet reste immobile comme cloué par la douleur.

Même remarque : il s’agit simplement de rappeler ici qu’un sujet qui a très mal peut être très agité s’il recherche une position antalgique, ou au contraire totalement immobile si le moindre mouvement aggrave sa douleur, ou si la douleur est telle qu’elle le paralyse complètement.

IV Sur les mouvements :

 0. Le sujet se mobilise comme d’habitude.

 1. Le sujet bouge comme d’habitude mais évite certains mouvements.

 2. Lenteur, rareté des mouvements.

 3. Immobilité.

 4. Prostration ou agitation.

 5. N.B. En cas d’absence de mouvement, hormis les états végétatifs, coter 4.

En soi ces items ne posent pas de grand problème d’interprétation. Par contre ils permettent de voir un autre aspect du fonctionnement de la grille : l’item 3 (immobilité) est le même que l’item 4 du groupe précédent. Cela n’a pas d’importance, car ce qui compte c’est la manière dont les soignants se posent la question : comment le malade est-il quand il semble au repos ? comment est-il quand il semble vouloir bouger ?

V Sur la relation à autrui :

Dans ce groupe par contre nous allons voir la subjectivité de l’équipe mise bien plus fortement à contribution. Ce n’est pas un danger si l’équipe en est consciente, et surtout si elle veille à effectuer ce travail, précisément, en équipe.

 0. Présence d’un contact immédiat.

 1. Contact difficile à établir.

 2. Évite la relation.

 3. Absence de tout contact.

 4. Indifférence totale.

On voit toute la difficulté : par exemple, quelle différence entre 2 et3 ? entre 3 et 4 ? Ces distinctions ne sont pas logiques. Mais plus que la logique ce qui compte ici est l’impression des soignants, et le score qu’ils vont donner.
En somme la grille fonctionne par accumulation d’indices et d’impressions ; c’est en additionnant l’ensemble des impressions de l’ensemble d’une équipe qu’on arrivera à se faire une idée de la probabilité que le malade ait mal. Chaque indice pris isolément n’a aucune valeur, et la conclusion d’une seule personne n’en a pas davantage.

OBSERVATION PENDANT LES SOINS

Cette seconde séquence suppose donc qu’il y ait là aussi plusieurs personnes. En pratique l’un des soignants doit s’occuper du soin ; et comme il s’occupe du soin il n’a pas la possibilité d’observer finement le malade. Il y aura donc un soignant pour faire le soin et un ou plusieurs autres dont le rôle est uniquement de regarder le malade.

VI Anticipation anxieuse aux soins :

On lit bien : il s’agit de se demander si certains comportements peuvent ou non faire penser à de l’anxiété. Ici plus qu’ailleurs on va interroger l’impression des soignants, ce qui implique un risque de projection. Rappelons ce qui a été dit plus haut : on se prémunit contre les conséquences de ce risque en travaillant à plusieurs et en accumulant les indices.

 0. Le sujet ne montre pas d’anxiété.

Ou les soignants ne la perçoivent pas. Ce que le soignant ressent a une valeur de symptôme.

 1. Angoisse du regard, impression de peur.

Cette impression peut être évidente, elle peut être bien plus douteuse ; peu importe.

 2. Sujet agité.

Bien entendu cette agitation est à croiser avec les données de III et IV.

 3. Sujet agressif.

Il n’y a pas de raison précise pour que l’agressivité soit un signe plus grave que les autres. C’est l’expérience des concepteurs de la grille qui permet cette classification. Rappelons d’autre part que le dément va se trouver facilement agressif devant une situation qu’il ne comprend pas.

 4. Cris, soupirs, gémissements.

VII Réactions pendant la mobilisation :

 0. Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une attention particulière.

 1. Le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation et les soins.

 2. Le sujet retient de la main les gestes lors de la mobilisation ou des soins.

 3. Le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou des soins.

 4. Le sujet s’oppose à la mobilisation ou aux soins.

Cette série ne pose pas de problème particulier.

VIII Réactions pendant les soins des zones douloureuses :

 1. Aucune réaction pendant les soins.

 2. Réaction pendant les soins, sans plus.

 3. Réactions au toucher des zones douloureuses.

 4. Réactions à l’effleurement des zones douloureuses.

 5. L’approche des zones est impossible.

On va répéter ici ce qui a déjà été dit : on ne sait pas très bien ce que peut être une « réaction sans plus », mais cette imprécision ne compromet pas la démarche générale. Notons par ailleurs que le fait d’observer ce qui se passe quand on approche les zones douloureuses suppose qu’on a déjà compris que le malade a mal.

VIII Plaintes exprimées pendant les soins :

 0. Le sujet ne se plaint pas.

 1. Le sujet se plaint si l’on s’adresse à lui.

 2. Le sujet se plaint en présence de quelqu’un.

 3. Le sujet gémit ou pleure silencieusement de façon spontanée.

 4. Le sujet crie ou se plaint violemment de façon spontanée.

Cette séquence est identique à I, et pose les mêmes problèmes.

On sort donc de l’application de cette grille avec une série d’indices et un résultat sous forme d’un chiffre.
Reste à savoir ce que le chiffre signifie. Et là il ne faut pas se tromper.
Le chiffre que nous obtenons est celui d’une probabilité : celui que le malade ait mal. Il ne dit pas si le malade a très mal ou peu mal. Et il peut y avoir une forte probabilité que le malade ait un peu mal, ou une faible probabilité que le malade ait très mal ; tout ce qu’on peut ajouter est que plus la douleur est intense plus on a de chances de s’en apercevoir, mais ce n’est pas certain.

LE DOLOPLUS

L’analyse du Doloplus va se faire de la même manière que celle de l’ECPA.

A : RETENTISSEMENT SOMATIQUE :

L’originalité du Doloplus est de distinguer ce qui dans la douleur intéresse la relation du sujet à son corps (en gros ce que l’ECPA explorait) et ce qui concerne sa relation aux autres.

I Position antalgique au repos :

 0. Pas de position antalgique.

 1. Position antalgique partiellement efficace.

 2. Position antalgique inefficace.

Ce sont les possibilités 1,3 et 4 de l’item III de l’ECPA. Le Doloplus n’envisage pas la possibilité de la prostration. Rappelons ici que ces grilles servent à dire si le sujet a mal ; si on sait que la position est antalgique on n’a plus besoin de la grille.

II Plaintes somatiques spontanément exprimées :

 0. Pas de plaintes spontanées.

 1. Plaintes spontanées minimes ou rares.

 2. Plaintes spontanées continues et/ou fortes.

De la même façon il s’agit ici de plaintes qu’on va présumer liées à la douleur : le Doloplus s’adresse à des malades qui on des problèmes de communication ; s’ils pouvaient dire : « j’ai mal », on n’aurait même pas à utiliser cet outil.

III Mimique au repos :

 0. Visage normalement détendu.

 1. Pauvreté d’expression.

 2. Traits tirés, visage grimaçant.

Par rapport à l’ECPA, le Doloplus considère qu’un visage peu expressif est moins inquiétant qu’un visage grimaçant (voir les items 3et 5 du II).

IV Protection des zones douloureuses :

 0. Pas de protection.

 1. Protection lors des contacts.

 2. Protection au repos.

On retrouve ici une critique récurrente : si on sait que ce malade présente des zones douloureuses on n’a guère besoin d’une grille pour affirmer qu’il a mal. Ou alors il faut entendre qu’il s’agit de « zones dont on peut logiquement s’attendre qu’elles soient douloureuses ».

V Plaintes lors des examens :

 0. Pas de plainte.

 1. Douleur n’entravant pas l’examen.

 2. Douleur provoquant une opposition.

Cette formulation n’est pas totalement satisfaisante : le Doloplus sert à décider si le sujet a mal ou non. Si on sait que c’est la douleur qui perturbe l’examen, c’est qu’on n’a pas besoin du Doloplus. Il faut donc lire :
 En 2 : plainte avec examen demeurant possible.
 En 3 : plainte avec refus de l’examen.

B : RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR DURANT LES ACTES DE LA VIE COURANTE :

I Soins :

 0. Soins non entravés.

 1. Soins limités.

 2. Soins empêchés.

Ceci est tout à fait clair. Il faut toutefois se souvenir que chez le dément l’opposition aux soins est synonyme de peur et non de douleur ; mais la douleur peut faire peur.

II Toilette et habillage :

 0. Non entravés.

 1. Limités.

 2. Empêchés.

Même remarque : les raisons qui gênent les soins sont les mêmes que celles qui gênent la toilette ; la différence est que les soins sont faits par l’infirmière et la toilette par l’aide-soignante, ce qui met en valeur la complémentarité dans l’équipe.

III Marche et transferts :

 0. Non entravés.

 1. Limités.

 2. Grabatisation.

Cet item est typiquement gériatrique : il rappelle que la grabatisation du dément est parfois liée à une douleur.

IV Repas et/ou appétit :

 0. Normaux.

 1. Peu entravés.

 2. Très limités.

Même remarque : face à une anorexie il faut savoir penser à la douleur. On retrouve ici ce qui a déjà été dit : en soi l’anorexie n’est absolument pas un signe de douleur. Mais par son association à d’autres signes elle peut devenir évocatrice.

V Exonération :

 0. Non entravée.

 1. Peu perturbée.

 2. Très perturbée.

Il s’agit là d’un item plus complexe. La constipation peut être liée à la douleur de multiples manières : douleur anale incitant le malade à refuser la selle, traitement morphinique, trouble de la marche (voir l’item B III) empêchant le sujet d’aller aux toilettes, constipation de stress ; constipation liée à l’anorexie, etc.

L’item est donc non spécifique ; il n’en reste pas moins que les malades qui ont mal sont plus souvent constipés que les autres.

C : RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL :

Il s’agit ici d’insister sur le fait que la douleur engendre régulièrement une tendance au repli sur soi.

I Participation à la vie quotidienne :

 0. Participation non entravée.

 1. Participation peu entravée.

 2. Aucune participation.

Notons que cette participation à la vie sociale ne nécessite pas l’usage de la parole.

II Communication avec l’entourage :
 0. Communication inchangée.

 1. Diminution des relations.

 2. Mutisme.

Ici aussi il faut s’entendre : si le sujet communique correctement avec son entourage il n’y a pas besoin du Doloplus pour savoir s’il a mal. La communication dont on parle est donc l’« interaction sociale », avec tout ce que cela comporte de non-verbal.

III Troubles psychocomportementaux :

 0. Pas de troubles.

 1. Peu gênant pour la vie sociale.

 2. Gênant fortement la vie sociale.

On retrouve là un thème déjà rencontré : la douleur se marque autant par le repli sur soi (item C I) que par l’agressivité.

IV Sommeil :

 0. Normal.

 1. Peu perturbé.

 2. Très perturbé.

C’est là une évidence. Reste que la douleur est bien souvent oubliée comme cause de l’insomnie.

V Signes de régression :

 0. Aucun.

 1. Dénarcissisation (défaut d’hygiène...).

 2. Régression majeure (incontinence, prostration, idées de mort...).

Chez le dément la perte rapide des capacités est toujours un signe d’alerte : la démence évolue lentement. Cela dit un dément qui serait capable d’exprimer des idées de mort est probablement (mais ce n’est pas certain) capable de dire qu’il a mal.